FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Masuk RS : 11/02/2023 (10.00) Jam Masuk :12 Feb 2023

Tanggal Pengkajian : 13/02/2023 (10.30) No. RM : 02176771
Jam Pengkajian : 10.30 Diagnosa Masuk : CHF, IHD

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny.T
2. Umur : 57 tahun
3. Alamat : Pengadegan, Wangon

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama/Masalah Utama : Pasien mengalami penurunan kesadaran dan sesak
nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD Margono Soekardjo pada hari
Sabtu tanggal 11 Februari 2023 dengan GCS E2M3V3 (somnolen) dan keluhan tremor
(dingin) dan sesak nafas setelah melakukan kegiatan, lalu pasien dipindahkan ke Ruang
ICU pada hari minggu tanggal 12 februari 2023 pukul 08.00. Pada saat dilakukan
pengkajian pasien terlihat pucat, bingung, tampak terpasang selang kateter, selang NGT,
Ventilator tipe Spontan. Dan didapatkan S : 36,3 N :116x/menit TD : 148/98mmHg
RR :28x/menit Kesadaran : GCS E2M3VT

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat
Kapan : Pada bulan Desember 2022 di RS Amanda
Diagnosa : Rheumatoid Arthritis
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Tidak
Jenis : tidak termasuk penyakit menular
Riwayat kontrol : Kontrol RS Amanda 1bulan 1x
Riwayat penggunaan obat : Tidak menyebutkan jenis obat
3. Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
4. Riwayat operasi : Tidak ada riwayat operasi

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,3 N :116x/menit TD : 148/98mmHg RR :28x/menit Kesadaran : GCS E2M3VT

2. Sistem Pernafasan (Breathing)

Obstruksi : Ada
Benda Asing : Padat
 Berupa : Selang ventilator
a. Keluhan : Ada batuk
sedikit Batuk : Sedikit
Sekret : Sedikit
Konsistensi : Cair
Warna :Bening
b. Irama nafas : Teratur
c. Jenis : Dispnoe
d. Suara nafas : Wheezing
e. Alat bantu napas : Ya
Jenis : Ventilator ETT Spontan (4lpm)
f.WSD : Tidak
g. obat pernafasan yang diberikan : Combivent dan Flexotide (10.00-18.00)
h. Penggunaan Ventilator : Ya

JAM MODE TV FiO2 PEEP E:I SaO2

07.00 Spontan 50% 5 98%
08.00 Spontan 50% 5 99%
09.00 Bilevel 50% 6/14 98%
10.00 Bilevel 50% 6/14 99%
11.00 Bilevel 50% 6/14 98%
12.00 Bilevel 50% 6/14 98%
13.00 Bilevel 50% 6/14 98%
14.00 Bilevel 50% 6/14 98%

3. Sistem Kardio vaskuler (Blood)

a. Nadi Karotis : Teraba
Nadi Perifer : Kuat
Perdarahan : Tidak ada
Keluhan nyeri dada : Ya
b. Irama jantung : Reguler
S1/S2 tunggal : Ya
c. Suara jantung : normal
d. CRT : <2detik
e. Akral : hangat
f. JVP : normal Gambaran EKG
g. CVP :
h. Intepretasi EKG : Adanya Sinus Tachycardi
i. Obat jantung yang diberikan :
- Levofloxamin 1x750mg (18.00)
- Ondansentron 3x4mg (08.00-16.00-24.00)
- Furosemide 2x2mg (10.00-22.00)
4. Sistem Persyarafan (Brain)
a. GCS : E4M5V5 (composmentis)
b. Refleks fisiologis : (+) normal
c. Refleks patologis : (+) normal
d. Keluhan pusing : Tidak
e. Pupil : Isokor
f. Tanda PTIK : Tidak ada
g. Curiga fraktur cervikal : Tidak ada
h. Tekanan Intra Kranial (ICP : Tidak ada
i. Obat Neurologi : Tidak ada

5. Sistem perkemihan (Bladder)

a. Kebersihan : Bersih
b. Keluhan : Tidak ada
c. Produksi urine : 375ml/6jam
Warna : Kuning
bening
Bau : Khas urin
d. Kandung kemih : Normal
e. Intake cairan parental : 700 cc/6jam
f. Alat bantu kateter : Ya
g. Obat sistem perkemihan : -

6. Sistem pencernaan (Bowel)

a. Mukosa mulut : Kering
b. Tenggorokan : Normal
c. Abdomen : Normal
Nyeri tekan : Tidak
Luka operasi : Tidak ada
Jenis operasi :-
Keadaan :-
d. jejas Abdomen : Tidak ada
e. Peristaltik : 12x/m
f. BAB : 1x/2hari
Konsistensi : Lunak
g. Diet : Lunak, cair
i. Porsi makan : Tidak habis, terpasang NGT
j. Obat sistem pencernaan : -

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen (Bone)

a. Pergerakan sendi : Terbatas
8. b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas : Tidak

d. Kelainan tulang belakang : Tidak
e. Fraktur : Tidak
f. Traksi / spalk /gips : Tidak
g. Kompartemen syndrome : Tidak
h. Kulit : Kering
i. Dekubitus : Tidak ada
 j. Luka (umum) : Tidak ada
k.Obat sistem muskuloskeletal : -

9. Sistem Endokrin
Nilai GDS : 137mg/dl (normal)

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal Hygiene : Bersih
b. Kebutuhaan tidur : 7jam/hari
c. Nilai BMR :-
 Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium dan Hasil AGD )

AGD Tanggal : 13 Februari 2023

pH 7.38

PCO2 36.8 mmHg

PO2 252 mmHg

TCO 23 mmol/L

BE -3 mmol/L

HCO3 21.9 mmol/L

AGD Tanggal : 14 Februari 2023

pH 7.43

PCO2 33.1 mmHg

PO2 180 mmHg

HCO3 22.0 mmol/L

TCO2 23 mmol/L

Lac 1.15 mmol/L

 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 14 Februari 2023

Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai

Normal
14/02/2023 Hematologi
Hemoglobin 10.1 (L) 13.2-17.3
Leukosit 10760 3.8-10.6
Hematokrit 31 (L) 40-52
Eritrosit 3.81 (L) 4.40-5.90
Trombosit 362000 150-440
Kimia Klinik
GDS 137 80-140
Ureum 42.40 10-50
Kreatinin 0.60 0.9-1.3
Albumin 2.88 (L) 3.97 – 4.94

TERAPI

Nama Obat Dosis Waktu Pemberian Indikasi

Inj.Levoxamin 1 x 750mg 18.00 Digunakan untuk
mengatasisinusitis
maksilaris akut,
pneumonia, infekso
saluran kemih dan kulit
jaringan lunak.
Inj. Omeprazole 2 x 40mg 16.00 Obat digunakan untuk
mengatasi asam lambung
berlebih,umumnya
digunakan untuk GERD
Inj.Paracetamol 3 x 1gr 08.00 Digunakan untuk
meredakan nyeri dan
demam
Inj.Furosemide 2 x 20mg 10.00 , 22.00 Digunakan untuk
menurunkan darah tinggi,
mencegah strok,serangan
jantung, dan untuk
meredakan gejala sesak
napas
Inhaler Combivent + 3x1 10.00 , 18.00 Digunakan untuk
Flexotide mengatasi saluran
pernapasan
Oral Spinorolactam 1 x25mg (50cc) 08.00 Digunakan untuk
menghambat penyerapan
garam dan air berlebih .
 ANALISA DATA
Tanggal Data Diagnosa Keperawatan
Senin, 13 DS : Keluarga pasien mengatakan pasien Pola Nafas Tidak Efektif
Februari mengalami penurunan kesadaran b/d Hambatan Upaya
2023 Nafas (D.0005)
DO : Pasien terpasang ventilator, pola
nafas pasien berbunyi wheezing, SPO2 :
93%
- TD : 148/98mmhg
- RR : 28 x/menit
- N : 115 x/menit
- S : 36,3 c

DS : Keluarga pasien mengatakan pasien Resiko Penurunan Curah

mengalami penurunan kesadaran Jantung b/d Gagal
Jantung Kongestif
DO : Pasien tampak pucat, pasien terlihat
bingung, hasil EKG menunjukan sinus
takikardi
- TD : 101/62mmhg
- RR : 28 x/menit
- N : 115 x/menit
- S : 36,3 c

DS ; Keluarga pasien mengatakan pasien Defisit perawatan diri b.d

mengalami penurunan kesadaran penurunan kesadaran
(D.0109)
DO: Kulit pasien tampak kering, mulut
tampak kotor, pada mata terdapat kotoran
mata, pasien terpasang DC hari ke-2, BAB
menggunakan pampers dan terdapat poop.
- TD : 101/62mmhg
- RR : 28 x/menit
- N : 115 x/menit
- S : 36,3 c

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Nafas Tidak Efektif b/d Hambatan Upaya Nafas
2. Resiko Penurunan Curah Jantung b/d Gagal Jantung Kongestif
3. Defisit Perawatan Diri b/d Penurunan Kesadaran
 RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
1 13 Pola Nafas Setelah diberikan asuhan Manajemen Jalan
Februari Tidak Efektif keperawatan selama 3x24 jam Napas (I.01011)
2023 b/d Hambatan diharapkan pola nafas dapat Observasi :
Upaya Nafas membaik dengan kriteria - Monitor pola
hasil: nafas (frekuensi,
Pola Nafas (L.01004) usaha napas)
Tingkat 2 5 - Monitor bunyu
kesadaran nafas tambahan
Penggunaan 2 5 (whezing)
ventilator - Monitor sputum
SPO2 2 5 (jumlah,warna,
aroma)
Keterangan :
Terapeutik
1 : memburuk
- Pertahankan
2 : cukup memburuk kepatenan jalan
3 : sedang nafas
- Posisikan semi
4 : cukup membaik fowler-fowler
5 : membaik - Berikan Oksigen
Edukasi
- Ajarkan
fisioterapi dada
dan batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian obat
(Nacl,
Furosemide,
Levoflaxine)
2 13 Resiko Setelah diberikan asuhan Perawatan Jantung
Februari Penurunan keperawatan selama 3x24 (I.02075)
2023 Curah Jantung jam diharapkan curah jantung Observasi
b/d Gagal dapat menurun dengan - Identifikasi
Jantung kriteria hasil: tanda/gejala
Kongestif Curah Jantung (L.02008) primer
Takikardi 2 5 penurunan curah
jantung (misal
Pucat/Sianosis 2 5
dispneu,
 Keterangan : kelelahan)
- Monitor Tekanan
1 : meningkat
Darah
2 : cukup - Monitor Intake
dan Output
meningkat 3 : Cairan
sedang - Monitor SPO2
- Monitor EKG 12
4 : cukup menurun sadapan
5 : menurun
Terapeutik
- Posisikan pasien
semi fowler-
fowler
- Berikan terapi
relaksasi
mengurangi
stress
- Berikan O2
untuk
mempertahankan
SPO2
Edukasi
- Anjurkan
aktifitas fisik
secara bertahap
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
obat
3 Setelah dilakukan Dukungan
tindakan keperawatan Perawatan Diri
3x24 jam diharapkan (I.11348)
defisit perawatan diri Observasi :
dapat meningkat dengan - Identifikasi
kriteria hasil: perawatan diri
Perawatan Diri (L.11103) sesuai usia
Indikator A T - Monitor t
Kemampuan 1 4 Terapeutik :
mandi - Dampingi dan
Kemampuan 1 4 - Siapkan
berpakaian keperluan pribadi
Kemampuan 1 4 untuk perawatan
toileting diri
Keterangan: - Jadwalkan
1 : menurun rutinitas
2 : Cukup menurun perawatan diri
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat Edukasi:
- Anjurkan
melakukan
perawatan diri
secrakonsisten
sesuai
kemampuan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI HARI KE-1

No.Dx Tanggal/ Implementasi dan Respon Evaluasi TTD
Waktu
(1) Senin, 13 Memonitoring pola nafas S : pasien masih terlihat zila
Feb 2023 (frekuensi, usaha napas) lemas, pucat, dan tidak
Pola Nafas
sadarkan diri. Keluarga
Tidak 11.00 Memonitoring buny- nafas
pasien kooperatif saat
Efektif b/d tambahan (whezing)
ditanya oleh perawat dan
Hambatan
Memonitoring sputum edukasi latihan
Upaya
(jumlah,warna, aroma) fisioterapi dada
Nafas
DO : masih terdengar suara O : Masih tampak
nafas (wheezing disebelah dibantu kepatenan jalan
dada kiri pasien), masih nafas dengan ventilator,
terpasang ventilatir ETT SPO2 : 93%
spontan, sputum tidak - TD : 148/98mmhg
banyak, berwarna bening - RR : 28 x/menit
- N : 115 x/menit
13.00 - S : 36,3 c
Mempertahankan kepatenan - : GCS E2M3VT
jalan nafas
A : MK jalan nafas
Memposisikan semi fowler- belum teratasi
fowler Indikator A T S
Memberikan Oksigen Tingkat 2 5 2
Kesadaran
DO : Pasien masih tampak Penggunaan 2 5 2
belum sadar, SPO2 93% Ventilator
14.00 SPO2 2 5 2

P : lanjutkan intervensi :
Mengajarkan fisioterapi dada
kepada keluarga pasien - Monitor sputum
- Monitor intake +
Kolaborasi pemberian obat output cairan
- Inj. Omeprazole 2 x - Injeksi obat
40mg (16.00) siang dan malam
- Inhaler Combivent +
Flexotide 3x1
(10.00 , 18.00)
No.Dx Tanggal/ Implementasi dan Respon Evaluasi TTD
Waktu
(1) Selasa, 14 Memonitoring pola nafas S : pasien masih terlihat zila
Feb 2023 (frekuensi, usaha napas) lemas, pucat. Keluarga
Pola Nafas
pasien kooperatif saat
Tidak 11.00 Memonitoring buny- nafas
ditanya oleh perawat dan
Efektif b/d tambahan (whezing)
edukasi latihan
Hambatan
Memonitoring sputum fisioterapi dada
Upaya
(jumlah,warna, aroma)
Nafas O : Pasien masih
DO : masih terdengar suara tampak lemah,
nafas (wheezing disebelah Ventilator sudah
dada kiri pasien), ventilator dilepas, Pasien
ETT spontan sudah dilepas, menggunaka O2,
sputum tidak banyak, - TD : 145/95mmhg
berwarna bening - RR : 26 x/menit
- N : 106 x/menit
13.00 - SPO2 : 96%
Mempertahankan kepatenan - S : 36,3 c
jalan nafas
A : MK jalan nafas
Memposisikan semi fowler- teratasi sebagian
fowler
Memberikan Oksigen Indikator A T S
Tingkat 2 5 3
DO : Pasien masih tampak Kesadaran
sudah sadar, SPO2 96% Penggunaan 2 5 3
14.00 Ventilator
SPO2 2 5 3
Mengevaluasi fisioterapi
dada kepada keluarga pasien
P : lanjutkan intervensi :
Kolaborasi pemberian obat - Monitor sputum
- Inj. Omeprazole 2 x - Monitor intake +
40mg (16.00) output cairan
- Inhaler Combivent + - Injeksi obat
Flexotide 3x1 siang dan malam
(10.00 , 18.00)
No.Dx Tanggal/ Implementasi dan Respon Evaluasi TTD
Waktu
(1) Rabu, 15 Memonitoring pola nafas S : Keluarga pasien zila
Feb 2023 (frekuensi, usaha napas) mengatakan sidah mandiri
Pola Nafas melakukan fisioterapi
Tidak 11.00 Memonitoring buny- nafas dada, sputum keluar
Efektif b/d tambahan (whezing) sedikit ,
Hambatan
Memonitoring sputum O:
Upaya
(jumlah,warna, aroma) - Pasien terpasang O2
Nafas
DO : suara nafas whezing - TD : 110/80mmhg
sudah berkurang - RR : 20 x/menit
- N : 89 x/menit
Mempertahankan kepatenan - SPO2 : 96%
jalan nafas - S : 36,3 c

Memposisikan semi fowler- A : MK jalan nafas

fowler teratasi sebagian
13.00
Memberikan Oksigen
Indikator A T S
DO : Pasien masih tampak Tingkat 2 5 4
sudah sadar, SPO2 96% Kesadaran
Penggunaan 2 5 4
Kolaborasi pemberian obat Ventilator
SPO2 2 5 4
- Inj. Omeprazole 2 x
40mg (16.00)
- Inhaler Combivent + P : lanjutkan intervensi :
14.00 Flexotide 3x1 - Monitor intake +
(10.00 , 18.00) output cairan
- Injeksi obat
siang dan malam