BAB III

TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian
1.1 Pengkajian Per-Arrival (dari lt.3 ruang HD)
Diagnosa medis :CKD on HD, BB: 66kg, TB: 160cm,IMT =25.78 kg/m 2,LLA
27 cm
1. Tingkat kesadaran : Somnolent
2. Hemodinamik : TD : 168/98mmHg, ND: 100x/i, SH : 36’C, RR: 20x/i
3. Alat Invasif yang terpasang : iv.line, Chateter .NGT , lainya: CDL
4. Pernapasan : . spontan, Nasal Canule : 3 Ltr/menit
5. Pemeriksaan Penunjang :
a. AGD : ph; 7,447 PaCO2; 25,0 PaO2 ;115,3 HCO2; 18,7 BE; -2,5
SaO2: 98% ( AGD tgl 1/12/21)
b. Hasil Foto Thorax : efusi pleura kanan, cardiomegali
c. CT.Scan : atrofi cerebri dengan periventrikuler leukodistrofi, mega
sisterna magna, tidak tampak tanda infark ,perdarahan maupun SOL di
intracranial.
d. Therapy : Nacl 0,9% ; 20cc/jam
1.2 Pengkajian Sesaat
Pemeriksaan Fisik ; tgl 01-12-21( pada saat masuk ICU)
1. Kesadaran : somnolent
a. GCS : E 2 M 4 V 2
b. TTV ; TD : 170/100mmHg, nadi; 110x/mnt, P; 35x/i, suhu; 36’C,
SpO2; 100%.
2. Jalan napas : Ronchi dikedua lapang paru
3. Pernapasan :
a. Sesak : iya
b. Penggunaan otot bantu napas : iya
c. Jenis pernapasan : vesikuler
 d. Terpasang patensi jalan napas: iya (oroparingeal airway)
e. Terpasang alat bantu napas ventilator : tidak
f. Irama teratur : ya
g. Kedalaman napas : tidak
h. Suara napas : iya
i. Nyeri saat bernapas : tidak dapat dikaji
4. Sirkulasi
a. Perifer :
 Nadi : 110 x/menit
 Pulsasi : kuat
 Distensi vena jugularis : tidak ada
 Akral : hangat
 Warna kulit : kemerahan
 Pengisian kapiler : 2-3 dtk
 Edema : tangan : iya , kaki : tidak
b. Jantung
 Irama EKG : sinus takikardi
 Nyeri dada : tidak dapat dikaji
c. Perdarahan : tidak

5. Drugs/obat-obatan dan infus

a. Macam-macam obat ( pemberian obat yang sedang berlangsung ) :
tidak ada
b. Infuse yang terpasang : infus Nacl 0,9% 20cc/jam
6. Peralatan yang terpasang : IV line, NGT, Chateter dan CDL.

1.3 Pengkajian awal medis dan keperawatan pasien ICU (tgl 3-12-21)
Sumber data : keluarga dan pasien sendiri
Pendidikan pasien : SMA
Pekerjaan pasien : ibu rumah tangga
Agama : Islam
1. Keluhan utama : pasien penurunan kesadaran dengan riwayat CKD on HD
selasa-jumat ( keluhan pada saat masuk ke icu )
Keluhan pada saat pengkajian ( 3-12-21) : pasien tidak dapat dikaji
2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat penyaki lalu : ya, penyakit gagal gunjal
 Pernah dirawat : ya , diagnose CKD on HD, November 2021, RS .
Hermina
 Pernah dioperasi : tidak
 Obat yang dikonsumsi : ranitidne , amlodipine
b. Riwayat penyakit keluarga ; tidak
c. Ketergantungan terhadap obat : tidak
d. Riwayat pekerjaan : tidak
e. Riwayat alergi : tidak
3. Pemeriksaan fisik
a. Sistem pernapasan :
Jalan napas : adanya ronchi
Pernapasan :
 RR : 25x/menit
 Penggunaan otot bantu napas : tidak
 Menggunakan alat oksigen terapi : tidak
 Mendapatkan tambahan oksigen : iya
 Terpasang alat bantu napas ventilator : ya mode vc simv,vt
380,peep 5,fio2 50%,rate 10,ps 10.ETT no 7.5,batas bibir 20 cm
 Irama : teratur
 Kedalaman : normal
 Sputum : putih
 Konsistensi : kental,jumlah 3-6 cc
 Suara napas : vesikuler
b. Sistem kardiovaskuler
Sirkulasi perifer
  Nadi : 127x/mnt . tekanan darah : 168/107 mmHg,cvp +12 cmH2O
 Pulsasi : kuat
 Akral : hangat,suhu 37.7 C
 Warna kulit : kemerahan
Sirkulasi jantung
 Irama ; teratur
 Nyeri dada : tidak dapat dikaji
Perdarahan : tidak ada
c. Sistem saraf pusat
 Kesadaran : sedasi
 GCS : E2, M 4, V Ett
 Kekuatan otot : tdk bisa dikaji karena pasien sedasi
d. Sistem Gastroinsteatinal
 Distensi ; tidak
 Peristaltic : 12x/mnt
 Defekasi : saat ini belum BAB
e. Sistem perkemihan
 Warna urine : kuning pekat
 Distensi kandung kemih : tidak ada
 Penggunaan chateter urine : ya
 Jumlah urine shift sebelumnya 100 cc / 7 jam (diuresis=0.21
cc/kgbb/jam).Urine saat pengkajian 5 cc,balance cairan shift
sebelumnya +372 cc.
f. Obstetric & ginekologi
 Hamil : tidak
g. Sistem hematologi
 Perdarahan : tidak ada
h. Sistem musculoceletal & integument
 Turgor kulit ; elastic,edema anasarka ektremitas atas dan bawah
 Terdapat luka : tidak ada
  Fraktur : tidak ada
 Kesulitan bergerak : tidak dapat dikaji
 Penggunaan alat bantu : tidak ada

i. Alat invasive yang digunakan :

 Iv.line : ya,CVC di vena jugularis interna kiri
 NGT no 16 : ya,diet masuk tanpa residu
 Chateter : ya
 CDL : ya,di vena subklavia kanan
 Ett : ventilator
4. Riwayat psikososial dan spiritual
a. Psikososial :
 Komunitas yang diikuti : tidak ada
 Koping : menerima(tapi masih ragu)
 Persepsi penyakit : menerima
 Hubungan keluarga harmonis : ya,terdekat : anak
b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi
spiritual : berdoa
c. Nilai-nilai
 Nilai-nilai budaya dan kepercayaan yang diyakini pasien : tidak ada
5. Kebutuhan edukasi
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran : tidak ada
b. Dibutuhkan penerjemah : tidak ada
c. Kebutuhan edukasi : ( topic edukasi)
 Diagnose dan manajeman penyakit
 Tindakan keperawatan
 Obat-obatan/therapy
 Tata tertib rumah sakit selama di ruangan ICU
 Kesediaan menerima informasi : ya
  Bersedia untuk dikunjungi : ya
6. Risiko cedera / jatuh : ya ,gelang identifikasi resiko jatuh warna kuning
terpasang.
7. Status fungsional
Aktifitas dan mobilisasi : perlu dibantu : ADL
Skala nyeri : comfort 18
8. Hasil pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan 1-12-2021 2-12-21 3-12-21 4-12-21 5-12-21
Hematologi
Hb 9,2 8,2
Leukosit 14.150 19.490
Hematokrit 26 23
Trombosit 265.000 195.000
12240
D.dimer >20.000 4100
Procalcitonin 3,00
5,9
HbA1C
Kimia klinik
Ureum 54 84 135
Creatinin 2,08 6,14 7,82
Albumin 2.5 2,7 2,4
EGFR Kreatinin 26,97
Elektrolit
Natrium 135 137 138 136 129
Kalium 4,3 4,7 5,1 4,8 5.1
Clorida 101 101 99 98 103
Calcium 8,6 7,7 7,8 8,5
Magnesium 1,19 2,82 1,8 1,78
Analisa gas
darah
Ph 7,477 7,414

PCO2 25,0 31,2

PO2 115,3 167,1
HCO3 18,7 20,2
BE _2,5 -3,2
SPO2 98 97.1’
Urine lengkap Tidak
Protein diperiksa
Warna
Darah samar
Eritrosit
Bakteri
Kultur darah dan Sample
resistensi diambil
Kultur sputum Sample
diambil

Pemeriksaan radiologi :
a. Thorax foto : tgl 2-12-21
Kesan:
- Pneumonia
- Kardiomegali disertai elingio aorta
b. Ct.scan Thorax tanpa kontras : 2-12-21
Kesan :
- Pneumonia bilateral
- Tampak massa mediastinum
c. MRI : 1-12-21
Kesan :
- Infark hyperakut
- Infark lakunar kronik
- Sinusitis sphyngnoidalis bilateral
- Mastoiditis bilateral
Therapy yang diberikan :
tanggal Jenis therapy Rute therapi Dosis
1-5/12/21 Ceftriaxone iv.line 1x2gr
Levofloxacine iv.line 1x750mg/48jam
Transamin iv.line 3x1gr
Vit. K iv.line 3x10mg
Ca.glukonas iv.line 1x 2gr(ekstra)
Omz iv.line drip 2mg/jam
Resfar iv.line drip 12,5mg/24jam
Midazolam Iv.line drip 1mg/jam
Fentanyl Iv line drip 3mc/jam
Candesartan peroral 1x16mg
Amlodipine peroral 1x10mg
Ca.Co3 peroral 1x3tab
Bicnat peroral 3x1tab
Asam folat peroral 3x1tab
Sulcrafat peroral 3x15ml
Kalitake peroral 3x1sachet
Ventolin inhalasi 3x1
NaCL 0.9% Iv line 5 cc/jam
 2. Analisa Data, masalah keperawatan dan Diagnosa Keperawatan.

DATA FOKUS
No Tanggal dan (Subjektif dan Objektif) ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hari KEPERAWATAN
1 03-12-21 DS : Pasien tidak dapat dikaji Sekresi yang tertahan Bersihan Jalan Napas Bersihan jalan napas tidak efektif
- Td : tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
DO : tertahan.
168/107mmHg
- Nadi : 127x/mnt
- Terpasang ETT
nomor 7,5 dengan
batas bibir 20.
- Suara nafas ronchi
- Respirasi on
ventilator mode VC
SIMV.
- PEEP : 5.
- Rate : 10.
- Vt : 380.
- Ps : 10.
- FiO2 : 50 %.
- Resp : 25 x/mnt.
- Produk sekret kental.
- Warna Sekret putih.
- Jumlah : 3-6cc
- Hasil agd: PH:7,44
2 03-12-21 DS : -Pasien
PCO2:tidak dapat dikaji Gangguan Gangguan ventilasi Gangguan ventilasi spontan
31,2;PaO2:67,1;
 metabolisme spontan berhubungan dengan gangguan
metabolisme
DO : Takikardi : nadi : 127x/mnt,
terpasang sedasi
- Terpasang ventilator : VC SIMV.
- PEEP : 5.
- Rate : 10.
- Vt : 380.
- Ps : 10.
- FiO2 : 50 %.
- Rr : 25x/menit
- Suhu: 37,7
- Ph : 7,44
- PC02 : 31,2
- HCO3: 20,2
- PO2 : 67,1
- BE : - 3,2
- SaO2 : 98%
- Ureum : 84
- Creatinin : 6.18
- Albumin : 2,7
- EGFR Creatinin : 26,97
- Hasil thorax foto
terdapat pneumonia

3 3-12-2021 DS : Pasien tidak dapat dikaji Penurunan haluaran Hipervolume Hipervolume berhubungan
urine dengan penurunan haluaran urine.
DO : Edeme ektremitas atas dan
bawah.
 - Produksi urine 5cc.,
- Jumlah urine shift
sebelumnya 100cc/7 jam
(diuresis=0.21cc/kgbb/ja
m)
- terpasang cateter urine
- Balance cairan shift
sebelumnya : + 372 cc.
- Nilai CVP : + 12
CmH2O
- Terpasang cairan Infus
NaCl 0,9 % : 5 cc/jam.
- Hasil laboratorium :
- Natrium : 136
- Kalium : 5.1
- Cloride : 99
- Calcium : 8.2

- Ureum : 84
- Creatinin : 6.18
- Albumin : 2,7
- EGFR : 26,97
Nadi : 127x/mnt .
tekanan darah : 168/107 mmHg
,cvp +12 cmH2O

4 3-12-2021 DS : Keluarga klien menanyakan Kondisi perawatan Kesiapan peningkatan Kesiapan peningkatan Koping
apakah kondisi klien bisa kritis Koping keluarga keluarga berhubungan dengan
kembali seperti sebelum
 sakit kondisi perawatan kritis.
DO : Ekspresi wajah keluarga
terlihat:
 Binggung
 Sedih
 Cemas

5 3-12-2021 DS : Pasien tidak dapat dikaji Penyakit kronis Resiko perluasan infeksi Resiko perluasan infeksi
berhubungan dengan penyakit
DO : Terpasang ETT kronis
- Terpasang NGT
- Terpasang CVC di
jugularis interna kiri
- Terpasang Kateter
- Terpasang CDL di vena
subklavia kanan
- Temprature : 37,70C
- Acral teraba hangat
- Hasil Procalsitonin : 3.00
ng/mL (Normal dibawah
0,5 ng/mL )
- Ddimer : > 20.000
- GFR: 26.97
- Leukost 14.150
- Thorax foto pneumonia

6 3-12-2021 DS : Pasien tidak dapat dikaji Intake tidak adekuat Resiko Nutrisi kurang Resiko nutrisi kurang dari
dari kebutuhan tubuh kebutruhan tubuh berhubungan
DO : - Terpasang NGT dengan intake tidak adekuat
- Antropometrik
 - BB : 66 Kg
- TB : 160 Cm
- LLA : 27 Cm
- IMT : 25.78 Kg/m2
- Diet masuk tanpa residu
- Hasil laboratorium :
- Hb : 11,1 mg/dl
- Albumin : 2,7

Diagnosa keperawatan:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan.
2. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan gangguan metabolisme
3. Hipervolumia berhubungan penurunan haluaran urine
4. Kesiapan peningkatan Koping keluarga berhubungan dengan kondisi perawatan kritis.
5. Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan penyakit kronis
6. Resiko nutrisi kurang dari kebutruhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat
 3. Intervensi Keperawatan

No Tanggal DATA DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

dan Hari KEPERAWATAN
1 Des 2021 DS : Pasien tidak dapat dikaji Bersihan jalan napas tidak Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x
efektif berhubungan dengan 24 jam kebersihan jalan nafas efektif dengan kriteria
- Terpasang ETT
akumulasi sekret yang hasil :
nomor 7,5 dengan
berlebihan
DO : batas bibir 20. - Kepatenan jalan napas lancar.
- Td : - Produksi sputum berkurang.
168/107mmHg - Auskultasi paru suara Ronkhi berkurang.
- Nadi : 127x/mnt - Gelisah berkurang.
- - Frekwensi napas membaik.
- Respirasi on - Pola napas membaik.
ventilator mode VC Intervensi keperawatan :
SIMV. Mandiri :
- PEEP : 5.
- Rate : 10. 1. Kaji ulang fungsi pernapasan, bunyi napas,
kecepatan, irama, kedalaman dan otot bantu
- Vt : 380.
pernapasan.
- Ps : 10. Rasional : penurunan bunyi napas indikasi
- FiO2 : 50 %. atelektasis, ronkhi indikasi akumulasi
- Resp : 25 x/mnt. sekret/ketidakmampuan membersihkan jalan
- Produk sekret kental. napas sehingga otot bantu napas digunakan
Warna putih. Jumlah dan kerja pernapasan meningkat.
3-6 cc
- Hasil AGD : 2. Catat dan ukur kemampuan mengeluarkan
- PH : 7,44; sekret atau batuk efektif, catat karakter,
jumlah sputum, adanya hemoptisis.
Rasional : pengeluaran sulit bila sekret tebal,
sputum berdarah akibat kerusakan paru atau
luka bronchial yang memerlukan
evaluasi/intervensi lanjutan.

3. Berikan posisi semi fowler atau ajarkan batuk

efektif dan latihan nafas dalam.
2 Des 2021 DS : Pasien tidak dapat dikaji Gangguan ventilasi spontan Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x
berhubungan dengan gangguan 24 jam kelebihan volume cairan berkurang dengan
DO : - Takikardi : nadi : 127x/mnt metabolisme kriteria hasil :
- Terpasang ventilator mode
Intervensi keperawatan :
- VC SIMV.
- PEEP : 5. Mandiri :
- Rate : 10.
- Vt : 380. 1. Monitor efek ventilator terhadap status
- Ps : 10. oksigenasi.
- FiO2 : 50 %. Rasional : bunyi napas vesikuler,X.Ray paru
- Rr : 25x/menit tidak ada masalah, AGD dlam batas normal
- Suhu : 37,7 .
- Ph : 7,44 2. Atur posisi kepala 45-60’
- PC02 : 31,2 Rasional : mencegah aspirasi
- HCO3: 20,2
- PO2 : 67,1 3. Lakukan perawatan oral hygiene secara rutin
- BE : - 3,2 dan fishiotherapi dada.
- SaO2 : 98% Rasional : mencegah VAP
- Ureum : 84
- Creatinin : 6.18 5. Lakukan penghisapan lendir.
- Albumin : 2,7 Rasional : mencegah kepatenan jalan napas
- EGFR : 26,97
- Hasil thorax foto terdapat
pneumonia Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemilihan
mode ventilator.
Rasional : mengoptimalkankan penggunaan
ventilasi mekanik.
-
2. Kolaborasi pemberian sedative dan analgetik
 sesuai kebutuhan.
Rasional: mengurangi ketidak nyamanan
pemasangan alat bantu napas.

3 DS : Pasien tidak dapat dikaji Hipervolume berhubungan

dengan penurunan haluaran Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x
DO : urine 24 jam kelebihan volume cairan berkurang dengan
- Edeme ektremitas atas dan kriteria hasil :
bawah.
- Produk urine 5 cc - Oedeme menurun.
- Jumlah urine shift - Haluaran urine meningkat.
sebelumnya 100 cc/7 jam - Asupan cairan meningkat.
(Diuresis : 0,21 - Kelembaban membrane mukosa meningkat.
cc/kgbb/jam.) - Ascites menurun.
- Terpasang kateter urine. - Pernapasan membaik.
- Balance cairan shift - Tanda-tanda vital dalam batas normal.
sebelumnya : + 372 cc.
- Nilai CVP : + 12 CmH2O Intervensi keperawatan :
- Terpasang cairan Infus
NaCl 0,9 % : 5 cc/jam. Mandiri :
- Hasil laboratorium :
1. Periksa tanda dan gejala hipervolumia (misal
- Natrium : 136
edema, dispnea, JVP/CVP meningkat, suara
- Kalium : 5.1 napas tambahan)
- Cloride : 99 Rasional : peningkatan menunjukkan adanya
- Calcium : 8.2 hipervolumeia.
- Ureum : 84
- Creatinin : 6.18 2. Identifikasi penyebab hioervolumia
- Albumin : 2,7 Rasional : bebrapakondisi menyebabkan
- EGFR : 26,97 hipervolumia adalah CHF, Miokard Infark,
 Nadi : 127x/mnt . Penyakit katup jantung dan gagal ginjal
tekanan darah : 168/107 mmHg
3. Monitor status hemodinamik
Rasional : mengetahui keseimbangan caairan
tubuh.

4. Monitor intake dan output cairan.

Rasional : jumlah cairan harus sama intake
dan output, atau lebih dari cairan yang
dimasukkan.

6. Monitor tanda hemokonsentrasi (kadar

natrium,, BUN, hematokrit, berat jenis urine)
Rasional : Kadar natium tinggi dihubungkan
dengan dihubungkan dengan kelebihan
cairan, edema.

Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat diuretic
Rasional : diuretik dapat meningkatkan aliran
laju urine sehingga produksi urine meningkat
guna mengurangi kelebihan cairan dalam
tubuh.

4 Des 2021 DS : Keluarga klien menanyakan Kesiapan peningkatan koping Setelah diberikan penyuluhan kesehatan 3x24 jam
apakah kondisi klien bisa keluarga berhubungan dengan
 kembali seperti sebelum kondisi perawatan kritis. koping keluarga efektif dengan kriteria hasil :
sakit.
- Keterpaparan informasi meningkat.
DO : Keluarga pasien nampak - Perasaan diabaikan menurun.
binggung, sedih dan cemas - Kekhawatiran tentang anggota keluarga
menurun.
- Perilaku mengabaikan keluarga menurun.

Intervensi keperawatan :
Mandiri :
1. Identifiksi kebutuhan dan harapan keluarga
tentang kesehatan klien.
Rasional : memberikan ketenangan kepada
keluarga akan keadaan klien.

2. Dengarkan masalah, keluhan dan pertanyaan

keluarga.
Rasional : memberikan ketenagan dengan
cara mendengarkan keluhan keluarga.

3. Informasikan kondisi kesehatan klien secara

berkala.
Rasional : memberikan informasi
perkembangan kesehatan yang dialami klien.

4. Informasikan fasilitas perawatan kesehatan

yang tersedia
Rasional : memastikan bahwa pelayna
kesehatan sangat memadai untuk perawatan
 klien.
5. Informasikan kondisi kesehatan klien secara
berkala.
Rasional : memberikan informasi
perkembangan kesehatan yang dialami klien.

6. Informasikan fasilitas perawatan kesehatan

yang tersedia
Rasional : memastikan bahwa pelayna
kesehatan sangat memadai untuk perawatan
klien.

4. Implementasi Keperawatan
Tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Respon TTD
jam
3-12-21 Bersihan jalan napas tidak efektif 1. Mengkaji status pernafasan DO : - Auskultasi terdengar
berhubungan dengan akumulasi sekret ronchi
yang berlebihan - RR : 20 x/menit
- Irama nafas teratur
- TD : 120/78mmhg ,
- nadi : 90x/menit
- Sp02 : 100%

2. Monitor konsistensi, warna

dan bau sputum
DO : Sputum putih kental dan
bau khas saliva pada selang
ETT
3. Memberikan posisi semi
fowler
DO : Posisi Semi fowler

4. Melakukan oral hygiene

2×sehari dan suction
DO :
- Mulut terlihat bersih
- Secret berkurang
5. Kolaborasi pemberian
inhalasi
DO :
- Secret cair dan mudah di

3-12-2021 Gangguan ventilasi spontan berhubungan 1. Monitor AGD dan
dengan gangguan metabolisme elektrolit
2. Memposisikan pasien
dengan posisi semi fowler
untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Melakukan perawatan oral
hyegen dan melakukan
fisioterapi dada
4. Kolaborasi pemberian
mode ventilator
suction
-
DO :
- AGD :
- PH 7,414
- PCO2 31,2
- PO2 167,1
- HCO3 20,2
- BE -3,2
- SPO2 97,1
- Natrium 138
- Kalium 5,1
- Clorida 99
DO : - Pasien diposisikan semi
fowler
- Aspirasi tidak terjadi
DO :
- Mulut bersih
- Ronchi berkurang.
- Pengeluaran sputum
efektif
Do : VC SIMV.
- PEEP : 5.

5. Kolaborasi pemberian
terapi sedative midazolam
1mg/jam via syrringpump
3-12-2021 Hipervolume berhubungan dengan 1. Monitor balance cairan
penurunan haluaran urine.
2. Monitor hasil
lababoratorium
3. Memonitor tanda dan
gejala dari odema
4. Memonitor CVP
5. Memonitor status
hemodinamik
6. Kolaborasi dengan dokter
untuk terapi lanjutan
3-12-2021 Kesiapan peningkatan koping keluarga 1. Mengkaji kebutuhan dan
berhubungan dengan kondisi perawatan harapan keluarga
kritis.
- Rate : 10./ 20
- Vt : 380.
- Ps : 10.
- FiO2 : 50 %.
- SpO2 : 99 %
DO : Pasien tidak gelisah
DO : balance cairan + 372 / 7jam
DO :
- Ureum : 83 mg/dl
- Creatinin : 6,14 mg/dl
- Albumin : 2,8 g/dl
DO : Oedema ektremitas atas dan
bawah
DO : CVP +12Cmh2O
DO : TD 120/78 Mmhg Nadi :
90x/menit , RR : 20x/menit ,
Spo2: 100%
DO : Plan HD
DS : Keluarga ingin mengetahui
perkembangan kondisi
pasien saat ini

4-12-2021 Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan akumulasi sekret
yang berlebihan
DO : Keluarga kooperatif
2. Menjalin hubungan saling
percaya
DO : Keluarga memahami
3. Menginformasikan informasi yang diberikan
program perawatan dan
pengobatan yang di jalani
pasien
1. Mengkaji status pernafasan DO : Auskultasi terdengar ronchi
berkurang, RR: 17x/menit
irama nafas : teratur
- TD : 130/70 mmHg,
- HR : 85x/menit,
- SaO2 : 100%,
- RR : 17×/menit,
2. Monitor konsistensi, warna DO : Sputum masih putih kental
dan bau sputum
dan bau khas saliva pada
selang ETT
3. Memberikan posisi semi
fowler DO : posisi pasien semi fowler
4. Melakukan oral hygiene
2×sehari dan suction DO : Mulut bersih, secret tidak
ada
 5. Kolaborasi pemberian
inhalasi DO : Secret cair dan mudah di
suction
4-12-2021 Gangguan ventilasi spontan berhubungan
dengan gangguan metabolisme DO :
1. Monitor elektrolit - Natrium 136
- Kalium 4,8
- Clorida 98

2. Memposisikan pasien
dengan posisi semi fowler DO : Pasien diposisikan semi
untuk memaksimalkan fowler
ventilasi

3. Melakukan perawatan oral

DO : Mulut bersih
hyegen dan melakukan
fisioterapi dada - Ronchi berkurang.
- Pengeluaran sputum
efektif
4. Kolaborasi pemberian
DO : VC SIMV.
mode ventilator
- PEEP : 5.
- Rate : 10./ 20
- Vt : 380.
- Ps : 10.
- FiO2 : 40 %.
- SpO2 : 99 %
 Kolaborasi pemberian terapi
sedative midazolam 1mg/jam via
syrringpump
4-12-2021 Hipervolume berhubungan dengan 1. Monitor balance cairan
penurunan haluaran urine
2. Monitor hasil
lababoratorium
3. Monitor tanda dan gejala
dari odema
4. Monitor CVP
5. Memonitor status
hemodinamik
6. Kolaborasi dengan dokter
untuk terapi lanjutan
4-12-2021 Kesiapan peningkatan koping keluarga 1. Mengkaji ulang kebutuhan
berhubungan dengan kondisi perawatan dan harapan keluarga
kritis.
2. Menjalin hubungan saling
percaya
DO : Pasien tidak gelisah
DO : BC - 2228cc/7 jam
DO :
- Ureum : 84 mg/dl
- Creatinin : 6,14 mg/dl
- Albumin : 2,7 g/dl
DO : Oedema ekstremitas atas
dan bawah
DO : CVP +11 cmh2O
DO : TD : 160/90mmhg,
HR: 115x/menit ,
Suhu: 36
Sp02: 100%
DO : Hemodialisa sesuai program
DS : Keluarga menerima
keadaan pasien saat ini
DO : Keluarga kooperatif
 3. Menginformasikan
program perawatan dan DO : Keluarga memahami
pengobatan yang di jalani informasi yang diberikan
pasien

5-12-2021 Bersihan jalan napas tidak efektif 1. Mengkaji status pernafasan DO : Ronchi minimal
berhubungan dengan akumulasi sekret - RR : 16×/menit
yang berlebihan - TD : 129/77 mmHg,
- HR : 92x/menit,
- SaO2 : 100%,

2. Monitor konsistensi, warna

dan bau sputum DO : Sputum putih encer
minimal.

3. Memberikan posisi semi DO : tidak terjadi aspirasi

fowler

4. Melakukan oral hygiene DO : Mulut bersih, secret tidak

2×sehari dan suction
ada
DO: Secret cair dan mudah di
5. Kolaborasi pemberian suction.
inhalasi
5-12-2021 Gangguan ventilasi spontan berhubungan 1. Monitor elektrolit DO :
dengan gangguan metabolisme - Natrium 129
- Kalium 5,1
- Clorida 103
2. Memposisikan pasien
dengan posisi semi fowler
 untuk memaksimalkan DO : Pasien diposisikan semi
ventilasi fowler

3. Melakukan perawatan oral

hyegen dan melakukan DO : Mulut bersih, secret tidak
fisioterapi dada ada
4. Kolaborasi pemberian DO : PSV
mode ventilaton
PEEP : 5.
5. Kolaborasi pemberian - Ps :6
terapi sedative fentanyl - FiO2 : 40 %.
10mcg/jam via - SpO2 : 99 %
syrringpump
DO : pasien tenang
5-12-2021 Hipervolumia berhubungan dengan 1. Monitor balance cairan DO :
mekanisme regulasi Balance cairan : +195 cc

2. Monitor hasil DO :
lababoratorium - Ureum : 135 mg/dl
- Creatinin : 7,82 mg/dl
- Albumin : 2,4

3. Monitor tanda dan gejala

dari odema DO : Oedema ekstremitas atas dan
bawah
4. Monitor CVP
DO : CVP +16
5. Memonitor status
hemodinamik DO : RR : 16×/menit
- TD : 129/77 mmHg,
 - HR : 92x/menit,
- SaO2 : 100%,

6. Kolaborasi dengan dokter

5-12-2021 Kesiapan peningkatan koping keluarga
berhubungan dengan kondisi perawatan
kritis.
untuk terapi lanjutan DO : Rencana HD dengan
rencana masuk albumin
25%
1. Mempertahankan DO : Keluarga kooperatif
hubungan saling percaya

2. Menginformasikan DO : Keluarga memahami

program perawatan dan
pengobatan yang di jalani
pasien
informasi yang diberikan
dan menerima keadaan
pasien dan merasa ada
perbaikan dalam kondisi
pasien

3. Melibatkan keluarga dalam DO : Keluarga aktif dalam

perawatan pasien membantu perawatan
pasien
5. Evaluasi
Tangal / jam Evaluasi TTD
(Subyektif,Obyektif,Analysis,Plan)
03-12-2021 S : Pasien tidak dapat dikaji
Keluarga mengatakan sudah mulai memahami kondisi pasien
O:
- Auskultasi masih terdengar ronchi
- Secret berkurang setelah di lakukan suction
- TD : 160/100 mmHg, HR : 130x/menit, SaO2 : 100%, RR : 20×/menit, S : 36,1ºC
- Mulut bersih setelah OH
- Tidak terjadi aspirasi
- AGD : PH 7,414; PCO2 31,2; PO2 167,1 ; HCO3 20,2 ; BE -3,2 ; SPO2 97,1 ; Natrium 138 ;
Kalium 5,1 ; Clorida 99
- Mode ventilator VC-SIMV TV 380, PEEP +5, RR 12, Fio280%, PS 10
- Pasien tidak gelisah
- Balance cairan + 372cc/7jam
- CVP +12 cmh2o
- Masih terdapat oedema pada ekstremitas atas dan bawah
- Ekspresi keluarga nampak lebih tenang
- Keluarga kooperatif
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
04-12-2021 S : Pasien tidak dapat dikaji
Keluarga menerima keadaan pasien saat ini
 O:
- Auskultasi terdengar ronchi berkurang
- Secret berkurang setelah di lakukan suction
- TD : 130/84 mmHg, HR : 88x/menit, SaPO2 : 100%, RR : 14×/menit, S : 36ºC
- Mulut bersih setelah OH
- Tidak terjadi aspirasi
- AGD : PH 7,442; PCO2 32,7; PO2 157,4 ; HCO3 22,5 ; BE -0,6 ; SPO2 99 ; Natrium 138 ; Kalium
4,8 ; Clorida 99
- Mode ventilator VC-SIMV, TV 380, PEEP +5, RR 12, Fio2 50%, PS 10
- Pasien tidak gelisah
- Balance cairan + 108,5cc/7jam
- CVP +11 cmh2o
- Masih terdapat oedema pada ekstremitas atas dan bawah
- Keluarga kooperatif dan nampak lebih menerima
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
05-12-2021 S : Pasien tidak dapat dikaji
Keluarga sudah lebih menerima keadaan pasien saat ini
O:
- Ronchi minimal
- Secret berkurang setelah di lakukan suction
- TD : 129/77 mmHg, HR : 92x/menit, SaPO2 : 100%, RR : 16×/menit, S : 36ºC
- Mulut bersih setelah OH
- Tidak terjadi aspirasi
- AGD : PH 7,442; PCO2 32,7; PO2 157,4 ; HCO3 22,5 ; BE -0,6 ; SPO2 99 ; Natrium 138 ; Kalium
 4,8 ; Clorida 99
- Mode ventilator PSV PEEP +5, PS 6, Fio2 40%
- Pasien tenang
- Balance cairan + 195 cc/7jam
- CVP +16 cmh2o
- Masih terdapat oedema pada ekstremitas atas dan bawah
- Keluarga mulai aktif terlibat dalam perawatan pasien
A : Masalah kesiapan peningkatan koping keluarga teratasi
Masalah bersihan jalan nafas dan gangguan ventilasi spontan teratasi sebagian
Masalah hipervolumia belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi