ASUHAN KEPERAWATAN

GADAR DENGAN KASUS

ESRD

Diajukan Sebagai Salah Satu syarat tugas PKK stase keperawatan gadar

Dosen : Evangeline H, S.Kp, M.Kep

KELOMPOK 9

NURUL KUSUMA WARDANI LATIEF

NIM. 213219039

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN LINTAS JALUR UMUM

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

2020
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien : Ny. X
b. Usia : 37 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : Penurunan Kesadaran
b. Riwayat kesehatan sekarang :
 Dilaporkan bahwa, 12 jam sebelum masuk rumah sakit (18 Desember 2010)
pasien mengalami kejang-kejang selama 2 menit kemudian diikuti dengan
penurunan kesadaran.
 Pasien telah terdiagnosa mengalami gagal ginjal sejak 2 bulan yang lalu. Pasien
juga telah dilakukan hemodialisa 2 kali, terakhir 3 minggu yang lalu, setelah itu
pasien tak pernah control kembali.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien telah terdiagnosa mengalami gagal ginjal
sejak 2 bulan yang lalu
.
d. Riwayat alergi : Data tidak ada
e. Riwayat keluarga : Data tidak ada
f. Riwayat psikososial dan spiritual : Data tidak ada
g. Pola aktivitas sehari-hari : Data tidak ada
2. h. Terapi obat-obatan : Therapi Tanggal 19 Desember 2019
 Rawat di ICU
 HD cito
 Intubasi (ventilator)
 Koreksi Asidosis metabolic
 Koreksi hypokalemia dengan Ca Glukonas 4 gr dalam bolus
 Furosemid 40 mg
 Dopamin mulai 10 mcg/kgBB dosis titras sampai MAP >65
 3. Pemeriksaan fisik head to toe
Kesadaran : Kesadaran soporus
GCS : E1M1V1
Tanda – tanda vital :

TD : 80/50 mmHg Nadi : 112x/menit RR : 12x/Menit S : 37,5oC

a. Kepala :
- Mata : pupil bulat isokor
- Hidung : Tampak pernafasan cuping hidung

b. Dada : bentuk simetris, gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-),
retraksi inter costa (-), palpasi sonor, slem (+), wheezing (-),
ronkhi
(+) basal.
c. Abdomen : Tidak ada data
d. Punggung : Tidak ada data
e. Ekstremitas : CRT > 2 detik
f. Genetalia : Terpasang douwer catheter dengan dieresis (+) 100 cc/24 jam,
warna kuning pekat
4. Pemeriksaan penunjang/laboratorium/diagnostic :

 Pemeriksaan penunjang
o Terpasang ETT tersambung dengan ventilator mode Volume Controll,
PEEP 5, FiO2 45% dan RR 12 x/mnt.
 Blood
o Anemia -/-, Odema palpebra -/-, tekanan darah 80/50 mmhg, HR: 112
x /mnt, suhu 37,5o.
o JVP 5+3 mmH2O.
o Extremitas: odema -/-, akral dingin, CRT > 2 detik.
 Brain: Kesadaran soporus, GCS E1M1V1, pupil bulat isokor, Ө 3 mm, ref +/+.
 Blader: Terpasang douwer catheter dengan dieresis (+) 100 cc/24 jam, warna
kuning pekat.
 Bowel: Bising usus (+) 10 x/mnt, BAB (+) konsistensi cair.
 Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan Darah Lengkap

Item Standar 19/12 20/12
Hb 12 – 16 g/dl 6,8 6,0
HT 35 – 45 23 18
Leuko 4000-10.000 14.000 16.700
Tr 150-450.103 386.000 48.000
Ery 4,5-6,5 - -
MCV 80-100 PL - -
MCH 26-34 pg - -
MCHC 32-36 % - -
b. Pemeriksaan Kimia
Klinik Perkembangan
hasil kimia klinik
Item Standar 19/12
Ureum 20 – 40 383
Kreatini 0,5 – 0,9 14,75
GDS 74 -110 149
Albumin 3,5 – 5 -
Protein tot 6,6 – 8,7 -
Na 135-145 151
K 3,5 – 5,1 6,2
Cl 97 – 111 124
Ion Ca 1,09 0,8
Total Ca 2,2 2,0

Perkembangan hasil AGD

Item Standar 19/12
PH 7,34-744 7,016
PCO2 35- 45 15,2
PO2 69 – 116 162,6
HCO3 22-26 4,9
TCO2 22-29 -
BE -2 - +2 -26
SatO2 95-90 97,2
c. Foto Rontgen
Tanggal 19 Desember 2019: Suspect odema paru
d. Pemeriksaan EKG
 HR : 109 bpm
 PR : 160 ms
 QRS : 84 ms
 P/QRS/T axis 121/79 30o
 RV5/SV1 ap 1.145 mv
 RV5 + SV1 ap 4.120 mv
Kesan: rapid atrial rhytem, moderat ST depression, possible left atrial enlargement
B. Diagnosa keperawatan
Analisa data
DATA Etiologi Masalah
DS : Gangguan Pertukaran Gas
Atelektasis paru

DO :
 PH = 7,016 mmHg
 PCO2 = 15,2 mmHg Pertukaran O2 dan
 PO2 = 162,6 mmHg CO2
 HCO3 = 4,9 mmHg terganggu
 Nadi : 112x/menit

Hasil AGD abnormal

Gangguan
Pertukaran Gas
DS : Faktor predisposesi Perfusi jaringan perifer tidak
efektif
DO :
 Nadi : 112x/menit
 CRT > 2 detik Asfiksia
 TD : 80/50 mmHg
 Terpasang ETT Redistribusi aliran
darah keorgan vital

Peningkatan denyut
jantung

Gagal Kompensasi

penurunan suplai darah

ke perifer

Perfusi jaringan turun

Ketidaefektifan
perfusi jaringan
perifer
 Antibody merusak
DS : jaringan Gangguan integritas kulit

DO : Terjadi peredangan
 Ureum dan kreatinin
 Terpasang ETT perubahan fungsi
 barrier/kulit

gangguan integritas
kulit

C. Penentuan masalah keperawatan aktual/risiko

1. Gangguan pertukaran gas
2. Perfusi jaringan perifer tidak efektif
3. Gangguan integritas kulit
D. Diagnosa Keperawatan PES (NANDA International/ SDKI)
1. D.0003) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi perfusi, perubahan membrane alveolus-kapiler
2. (D.0009) Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arter/vena,
penurunan konsentrasi hemoglobin.

3. D.0129) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelebihan volume cairan, perubahan
sirkulasi

E. NCP
1. Merancang tujuan/kriteria hasil menggunakan NOC/ SIKI/ SLKI dengan menerapkan
prinsip SMART
2. Memilih intervensi keperawatan berdasarkan NIC/SIKI/SLKI
NO Diagnosa Keperawatan Perencanaan
(SDKI) Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil (SLKI) (SIKI)
1. (D.0003) Gangguan L.01003 Pertukaran Gas I.01014 Pemantauan Respirasi
pertukaran gas berhubungan Observasi
dengan ketidakseimbangan Ekspektasi: meningkat 1.1 Monitor frekuensi, irama
ventilasi perfusi, perubahan Kriteria hasil kedalaman dan upaya napas
membrane alveolus-kapiler. 1. Tingkat kesadaran 1.2 Monitor pola napas (seperti
Definisi : kelebihan atau meningkat bradipnea, takipnea,
kekurangan oksigenasi 2.Bunyi napas tambahan hiperventilasi, Kussmaul,
dan/atau eliminasi menurun Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
karbondioksida pada 3. Penglihatan kabur 1.3 Monitor kemampuan batuk
membran alveoli-kapiler. menurun efektif
4. Napas cuping hidung 1.4 Monitor adanya produksi
menurun 5. PCO2 membaik sputum
6. PO2 membaik 1.5 Monitor adanya sumbatan
7. pH arteri membaik jalan napas
8. Sianosis membaik 1.6 Palpasi kesimetrisan
9. Nadi membaik ekspansi paru
10. Warna kulit membaik 1.7 Auskultasi bunyi napas
1.8 Monitor saturasi oksigen
Data Mayor :
1.9 Monitor nilai AGD
DS :
1.10 Monitor hasil x-ray toraks

DO :
Terapeutik
1. PCO2 meningkat/menurun
2. PO2 menurun
1.11 Atur interval pemantauan
3. pH arteri meningkat/menurun
respirasi sesuai kondisi pasien
4. Bunyi nafas tambahan
1.12 Dokumentasikan hasil
5. Hb Abnormal
pemantauan Edukasi
1.13 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
1.14 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

jika perlu I.01026 Terapi

Oksigen
Observasi
1.15 Monitor kecepatan aliran
oksigen
1.16 Monitor posisi alat terapi
oksigen
1.17 Monitor aliran oksigen
secara periodik dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
1.18 Monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat makan
1.19 Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
1.20 Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan atelaktasis
1.21 Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
1.22 Monitor integritas mukosa
 hidung akibat pemasangan
oksigen Terapeutik
1.23 Bersihkan sekret pada
mulut, hidung dan trakea, jika
perlu
1.24 Pertahankan kepatenan
jalan napas
1.25 Siapkan dan atur peralatan
2. (D.0009) Perfusi perifer tidak L.02011 Perfusi Perifer I.02079 Perawatan Sirkulasi
efektif berhubungan dengan Ekspektasi: meningkat Observasi
penurunan aliran arter/vena, Kriteria hasil: 2.1 Periksa sirkulasi periver
penurunan konsentrasi 1. Denyut nadi perifer (mis. Nadi perifer, edema,
hemoglobin. meningkat pengisian kapiler, warna, suhu,
Definisi : penurunan sirkulasi darah 2. Penyembuhan luka ankle brachial index)
pada level kapiler yang dapat meningkat 2.2 Identifikasi faktor resiko
mengganggu metabolisme tubuh. 3. Sensasi meningkat gangguan sirkulas i ( mis.
Data Mayor 4. Warna kulit pucat Diabetes, perokok, orang tua
DS : menurun 5. Edema perifer hipertensi dan kadar kolestrol
menurun tinggi)
DO : 6. Nyeri ekstremitas 2.3 Monitor panans,
1. CRT > 2 detik menurun kemerahan, nyeri atau bengkak
2. Nadi perifer menurun/tidak 7. Parastesia menurun pada ekstermitas
teraba 3. Akral teraba dingin 8. Kelemahan otot menurun
4. Warna kulit pucat 9. Kram otot menurun Teraupetik
5. Turgot kulit menurun Data 10. Bruit femoralis menurun 2.4 Hindari pemasangan infus
Minor 11. Nekrosis menurun atau pengambilan darah di
12. Pengisian kapiler daerah keterbatasan perfusi
membaik 13. Akral membaik 2.5 Hindari pengukuran tekanan
14. Turgor kulit membaik darah pada ekstermitas dengan
15. Tekanan darah sistolik keterbatasan perfusi
membaik 2.6 Hindari penekanan dan
16. Tekanan darah diastolik pemasangan tourniquet pada
membaik area yang cidera
17. Tekanan arteri rata-rata 2.7 Lakukan pencegahan infeksi
membaik 2.8 Lakukan perawatan kaki dan
18. Indeks ankle-brachial kuku Edukasi
membaik 2.9 Anjurkan berhenti merokok
2.10 Anjurkan berolah raga
rutin
2.11 Anjurkan mengecek air
mandi untuk menghindari kulit
terbakar
2.12 Anjurkan minum obat
pengontrol
tekanan darah,antikoagulan,dan
 penurun kolestrol, jika perlu
2.13 Anjurkan minum obat
pengontrl tekanan darah secara
teratur
2.14 Anjurkan menggunakan
obat penyekat beta
2.15 Ajarkan program diet
untuk memperbaiki sirkulasi
( mis. Rendah lemak jenuh,
minyak ikam omega 3)
3. (D.0129) Gangguan integritas kulit L.14125 Integritas Kulit dan I.11353 Perawatan Integritas
berhubungan dengan kelebihan Jaringan Kulit
volume cairan, perubahan Ekspektasi: meningkat Observasi
sirkulasi Dfinisi : kerusakan kulit Kriteria hasil: 6.1 Identifikasi penyebab
(dermis atau epidermis) atau 1. Elastisitas meningkat gangguan integritas kulit (mis.
jaringan (membran mukosa, 2. Hidrasi meningkat perubahan sirkulasi, perubahan
kornea, fasia, otor, tendon, tulang, 3. Perfusi jaringanstatus nutrisi, penurunan
kapsul sendi, ligamen) meningkat kelembaban, suhu lingkungan
Data Mayor 4. Kerusakan jaringanekstrem, penurunan mobilitas)
DS : - menurun Terapeutik
DO : 5. Kerusakan lapisan kulit 6.2 Ubah posisis tiap 2 jam jika
1. Kerusakan jaringan dan/atau menurun tirah baring
lapisan kulit 6. Nyeri menurun 6.3 Lakukan pemijatan pada
Data Minor 7. Perdarahan menurun area penonjolan tulang, jika
DS : - 8. Kemerahan menurun perlu
DO : 9. Hematoma menurun 6.4 Bersihkan perineal dengan
1. Nyeri 10. Pigmentasi abnormal air hangat, terutama selama
2. Perdarahan menurun period
3. Kemerahan 11. Jaringan parut menurun
4. Hematoma. 12. Nekrosis menurun I.4564 Perawatan Luka
5. ureum teatinin Observasi
6.15 Monitor karakteristik luka
(mis. drainase, warna, ukuran,
bau)
6.16 Monitor tanda-tanda
infeksi
F. Intervensi Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Ditemukan Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
1. (D.0003) Gangguan Setelah dilakukan
.01014 Pemantauan
pertukaran gas tindakan keperawatan Respirasi Observasi
berhubungan selama 3x24 jam 1.1 Monitor frekuensi,
dengan diharapkan pola nafas irama kedalaman dan
ketidakseimbangan kembali efektif dapat upaya napas
ventilasi teratasi dengan,1.2 Monitor pola napas
perfusi, perubahan kriteria hasil : (seperti bradipnea,
membrane takipnea, hiperventilasi,
alveolus-kapiler. L.01003 Pertukaran Kussmaul, Cheyne-
Definisi : Gas Stokes, Biot, ataksik)
kelebihan atau 1.3 Monitor kemampua
kekurangan Ekspektasi: meningkat n batuk efektif
oksigenasi Kriteria hasil 1.4 Monitor adanya
dan/atau eliminasi 1. Tingkat kesadaran produksi sputum
karbondioksida meningkat 1.5 Monitor adanya
2.Bunyi napas sumbatan jalan napas
pada membran
tambahan menurun 1.6 Palpasi kesimetrisan
alveoli-kapiler.
3. Penglihatan kabur ekspansi paru
menurun 1.7 Auskultasi bunyi
4. Napas cuping napas
hidung menurun 1.8 Monitor saturasi
5. PCO2 membaik oksigen
6. PO2 membaik 1.9 Monitor nilai AGD
7. pH arteri membaik 1.10 Monitor hasil x-ray
8. Sianosis membaik toraks
9. Nadi membaik 1.20 Monitor tanda dan
10. Warna kulit gejala toksikasi oksigen
membaik dan atelaktasis
1.21 Monitor tingkat
kecemasan akibat terapi
 oksigen
1.22 Monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
1.23 Bersihkan sekret
pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
1.24 Pertahankan
kepatenan jalan napas
1.25 Siapkan dan atur
peralatan
2. (D.0009) Perfusi Setelah dilakukan 2.1 Identifikasi sirkulasi
perifer tidak efektif Tindakan keperawatan perifer (nadi perifer,
berhubungan dengan selama 3x 24 jam, edema, CRT, warna,
penurunan aliran diharapkan perfusi suhu,konjungtiva) 2.2
arter/vena, perifer efektif dengan Monitor hasil
penurunan kriteria hasil : laboraturium yang
konsentrasi diperlukan
hemoglobin. 1. Hemoglobin 2.3 periksa kesesuaian
dalam rentang hasil laboraturium
normal : 12 – dengan keadaan klinis
16 g/dl 2.4 Ambil sampel darah
2. 2. Tanda – sesuai protokol
tanda vital 2.5 Kolaborasikan
dalam rentang pemberian obat oral
normal : a. TD
sesuai intruksi dokter
: 110-140/70-
90 mmHg b. 2.6 Kolaborasikan
N : 60-100 pemberian produk darah
x/menit c. sesuai intruksi dokter
RR : 16-24
x/menit d. T :
36,0 – 37,0˚C
3. CRT ≤ 2
detik 4.
Konjungtiva
kemerahan
3. (D.0129) Gangguan Setelah dilakukan I.11353 Perawatan
integritas kulit Tindakan keperawatan Integritas Kulit
berhubungan dengan selama 3x 24 jam, Observasi
kelebihan volume diharapkan Integritas 6.1 Identifikasi
cairan, perubahan Kulit dan Jaringan penyebab gangguan
sirkulasi Ekspektasi: meningkat integritas kulit (mis.
Kriteria hasil: perubahan sirkulasi,
perubahan status
1. Elastisitas nutrisi, penurunan
 meningkat kelembaban, suhu
2. Hidrasi meningkat lingkungan ekstrem,
3. Perfusi jaringan penurunan mobilitas)
meningkat Terapeutik
4. Kerusakan jaringan 6.2 Ubah posisis tiap 2
menurun jam jika tirah baring
5. Kerusakan lapisan 6.3 Lakukan pemijatan
kulit menurun pada area penonjolan
6. Nyeri menurun tulang, jika perlu
7. Perdarahan 6.4 Bersihkan perineal
menurun dengan air hangat,
8. Kemerahan terutama selama period
menurun
9. Hematoma I.4564 Perawatan Luka
menurun Observasi
10. Pigmentasi 6.15 Monitor
abnormal menurun karakteristik luka (mis.
11. Jaringan parut drainase, warna, ukuran,
menurun bau)
12. Nekrosis menurun 6.16 Monitor tanda-
tanda infeksi

G. Implementasi
N TANGG MASALAH TINDAKAN EVALUASI TT/NAMA
O AL PERA
WAT
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. Gangguan 1.1 S:- Nurul Kusuma
pertukaran gas Memonitor
berhubungan frekuensi, O:
dengan irama - Keadaa
ketidakseimban kedalaman n umum
gan ventilasi dan upaya baik
perfusi, peruba napas - Keadaa
han membrane 1.2 n sopor
alveolus-kapiler Memonitor - PH =
pola napas 7,016
(seperti mmHg
bradipnea, - PCO2 =
takipnea, 15,2
hiperventilasi, mmHg
Kussmaul, - PO2 =
Cheyne- 162,6
Stokes, Biot, mmHg
ataksik)
- HCO3
= 4,9
1.7 Auskultasi
mmHg
bunyi napas
- Nadi :
1.8
112x/m
Memonitor
enit
saturasi
oksigen
A : Gangguan
1.9
pertukaran gas
Memonitor
belum teratasi
nilai AGD
1.10
Memonitor
P : Lanjutkan
hasil x-ray
intervensi
toraks
1.1 Monitor
frekuensi, irama
kedalaman dan
upaya napas
1.2 Monitor pola
napas (seperti
bradipnea,
takipnea,
hiperventilasi,
Kussmaul
2. (D.0009) 2.1 Identifikasi S:- Nurul Kusuma
Perfusi sirkulasi
perifer perifer (nadi O:
tidak perifer, - Keadaa
efektif edema, CRT, n umum
berhubung warna, baik
an dengan suhu,konjungti - Keadaa
penurunan va) 2.2 n sopor
aliran Monitor hasil
arter/vena laboraturium A : Perfusi
, yang perifer belum
penurunan diperlukan teratasi
konsentras 2.3 periksa
i kesesuaian P : Lanjutkan
hemoglobi hasil intervensi
n. laboraturium 1. Hemogl
dengan obin
keadaan klinis dalam
2.4 Ambil rentang
sampel darah normal :
sesuai 12 – 16
protokol g/dl
2. Tanda – tanda
2.5
vital dalam
Kolaborasikan
rentang normal :
pemberian
a. TD : 110-
obat oral
140/70-90
sesuai intruksi
mmHg
dokter 2.6
b. N : 60-100
Kolaborasikan
x/menit
pemberian
c. RR : 16-24
produk darah
x/menit
sesuai intruksi
d. T : 36,0 –
dokter.
37,0˚C
3. CRT ≤ 2 detik
4. Konjungtiva
kemerahan
3. Gangguan
integritas
kulit