ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pada Ny. W dengan Diagnosa Medis ESRD dan Encehpalopati

Disusun Oleh

RIANA SEPTIANI

213219042

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN NON REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.W DENGAN
DIAGNOSA MEDIS ESRD DAN ENSEFALOPATI

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.W
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis : ESRD dan Ensefalopati

2. Pengkajian primer
a. Airway
Terpasang ETT tersambung dengan ventilator mode Volume Controll,
PEEP 5, FiO2 45% dan RR 12 x/mnt.
b. Breathing
Thoraks: bentuk simetris, gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-),
retraksi inter costa (-), palpasi sonor, slem (+), wheezing (-), ronkhi (+)
basal.
c. Circulation
Akral dingin, CRT > 2 detik.
d. Disability
Kesadaran sopor, GCS E1M1V1, pupil bulat isokor.
e. Eksposure
Tidak ada data.

3. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Kejang - Kejang
2) Riwayat kesehatan sekarang
 Dilaporkan bahwa, 12 jam sebelum masuk rumah sakit (18 Desember
2010) pasien mengalami kejang-kejang selama 2 menit kemudian
diikuti dengan penurunan kesadaran
3) Riwayat penyakit dahulu
Pasien telah terdiagnosa mengalami gagal ginjal sejak 2 bulan yang
lalu. Pasien juga telah dilakukan hemodialisa 2 kali, terakhir 3 minggu
yang lalu, setelah itu pasien tak pernah control kembali.
4) Riwayat alergi
Tidak ada data
5) Riwayat keluarga
Tidak ada data
6) Riwayat psikososial dan spiritual
Tidak ada data
7) Pola aktivitas sehari-hari
Tidak ada data
8) Terapi obat-obatan
Tidak ada data
b. Pemeriksaan fisik head to toe
1) Kesadaran
Sopor GCS E1M1V1
2) Tanda – tanda vital
TD : 80/50 mmHg
HT : 112x/menit
RR : 12x/Menit
S : 37,5 oC
3) Kepala
- Mata Pupil bulat isokor,
4) Hidung
Tidak ada data
5) Leher
JVP 5+3 mmH2O.
6) Dada
Thoraks: bentuk simetris, gerakan dada simetris, retraksi supra sternal
(-), retraksi inter costa (-), palpasi sonor, slem (+), wheezing (-), ronkhi
(+) basal.
7) Abdomen
Bising usus (+) 10 x/mnt, BAB (+) konsistensi cair.
8) Punggung
Tidak ada data
 9) Ekstremitas
Odema -/-, akral dingin, CRT > 2 detik.
10) Genetalia
Terpasang douwer catheter
c. Pemeriksaan penunjang:
1) Pemeriksaan Darah Lengkap
Item Standar 19/12 20/12
Hb 12 – 16 g/dl 6,8 6,0
HT 35 – 45 23 18
Leuko 4000-10.000 14.000 16.700
Tr 150-450.103 386.000 48.000
Ery 4,5-6,5 - -
MCV 80-100 PL - -
MCH 26-34 pg - -
MCHC 32-36 % - -

2) Pemeriksaan kimia klinik

Perkembangan hasil kimia klinik
Item Standar 19/12
Ureum 20 – 40 383
Kreatini 0,5 – 0,9 14,75
GDS 74 -110 149
Albumin 3,5 – 5 -
Protein tot 6,6 – 8,7 -
Na 135-145 151
K 3,5 – 5,1 6,2
Cl 97 – 111 124
Ion Ca 1,09 0,8
Total Ca 2,2 2,0
3) Perkembangan hasil AGD
Item Standar 19/12
 PH 7,34-744 7,016
PCO2 35- 45 15,2
PO2 69 – 116 162,6
HCO3 22-26 4,9
TCO2 22-29 -
BE -2 - +2 -26
SatO2 95-90 97,2

4) Foto rontgen
Tanggal 19 Desember 2019: Suspect odema paru
5) Pemeriksaan EKG
HR : 109 bpm
PR: 160 ms
QRS: 84 ms
P/QRS/T axis 121/79 30o
RV5/SV1 ap 1.145 mv
RV5 + SV1 ap 4.120 mv
Kesan: rapid atrial rhytem, moderat ST depression, possible left atrial
enlargement

Catatan :
Terapi Oksigen

Fraksi oksigen yang dihirup (FiO2) adalah persentase oksigen yang dihantarkan

dengan range antara 21%-100% untuk mengoptimalkan pertukaran gas pada pasien.
Fraksi dituliskan dalam bentuk decimal. Efek FiO2 dapat ditingkatkan dengan
manipulasi volume per menit  dan PEEP.
Rumus :
B. Analis Data
DATA PATHWAY MASALAH
PENYAKIT KEPERAWATAN

DS : - GGK Gangguan pertukaran gas

Retensi Na

DO : Total cest naik

- Penurunan kesadaran
- Bunyi nafas ronkhi Tekanan caviler naik
- Hasil PC02 15,2
- PH 7,016 Volume intertisial naik
- Terpasang ETT
tersambung dengan Kelebihan volume cairan
ventilator mode
volume control Preaload naik
- Suspect odema paru
Beban jantung naik

Hipertropi ventrikel kiri

Payah jantung kiri

Bendungan atrium kiri

naik

Tekanan vena pulmonalis

 Kaviler paru naik

Edema paru

Gangguan perttukaran gas

DS Kadar Hb Turun Perfusi perifer tidak
efektif
Penurunan Kadar O2 ke
jaringan

Perifer

Perubahan fungsi tubuh

akibat mekanisme
kompensasi terhadap
DO : anemia
- kadar HB 6,0 g/dl
- CRT <2 detik Pucat, akral dingin
- TD 80/50 mmHg
- Akral teraba dingin Perfusi perifer tidak
- RR 12x/menit efektif
DS Gangguan neuromuskuler Defisit perawatan diri

DO : Penurunan kesadaran
- Penurunan kesadaran
- Tirah baring Tirah baring
- Tidak mampu
mengenakan pakaian, Tidak mampu hygient
makan, dan hygient secara mandiri
secara mandiri.
Defisit perawatan diri

C. Penentuan masalah keperawatan actual

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi
2. Ketidakefektifan perfusi perifer berhubungan dengan penurunan konsentrasi
haemoglobin
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
D. Diagnosa Keperawatan (SDKI)
DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI(SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL (SLKI)
Gangguan Outcome : - Pemantauan - Mendeteksi
pertukaran gas Setelah dilakukan respirasi volume
berhubungan dengan tindakan selama pernapasan normal
ketidakseimbangan 1x24 jam - Terapi oksigen - Meningkatkan
ventilasi perfusi diharapkan pola pernapasan
Oksigenasi atau spontan
eliminasi yang optimal
karbondioksida dalam
pada membran memaksimalkan
alveolus kapiler pertukaran oksigen
dalam batas dan
normal. karbondioksida di
Indikator : paru
- Tidak ada bunyi - Dukungan - Ventilator
nafas tambahan ventilasi mempunyai alarm
- PCO2 dalam sehingga kelainan
batas normal dini bisa terdeteksi
- PO2 dalam
batas normal - Manajemen - Memfasilitasi
- PH arteri dalam ventilasi mekanik transpor oksigen
batas normal dan
karbondioksida
antara atmosfer
dan alveoli untuk
meningkatkan
pertukaran gas di
paru-paru

- Pemberian obat - Obat yang di

intravena berikan di absorpsi
lebih cepat
Ketidakefektifan Outcome : - Perawatan - Meningkatkan
perfusi perifer Setelah dilakukan sirkulasi drainase vena dan
berhubungan dengan tindakan selama menurunkan
penurunan 1x24 jam edema kecuali
konsentrasi diharapkan pada adanya
haemoglobin keadekuatan aliran keadaan hambatan
darah pembuluh aliran asteri yang
darah distal untuk menyebabkan
menunjang fungsi penurunan perfusi
jaringan. - Pemantauan tanda - Tanda-tanda vital
Indikator : vital merupakan bagian
- Akral hangat penting dalam
- Tekanan darah melakukan
sistolik dan pemeriksaan atau
diastolikdalam tindakan pada
batas normal pasien
- Turgor kulit - Manajemen asam - Meningkatkan
kembali < 2 basa keseimbangan
detik asam basa dan
mencegah
komplikasi akibat
ketidakseimbangan
a sam basa
- Terapi oksigen - Meningkatkan
pola pernapasan
spontan
yang optimal
dalam
memaksimalkan
pertukaran oksigen
dan
karbondioksida di
paru
- Pemantauan - Mencegah
cairan komplikasi melalui
upaya pemantauan
intake dan output
- Pemberian obat - Obat yang di
intravena berikan di absorpsi
lebih cepat
- Pemantauan hasil - Memantau
laboratorium perkembangan
penyakit dan
 memantau
efektifitas terapi
yang dilakukan
agar dapat
meminimalkan
komplikasi yang
dapat terjadi

Defisit perawatan Outcome : - Monitor kondisi - Pengontrolan

diri berhubungan Setelah dilakukan kulit kondisi integritas
dengan kelemahan tindakan selama kulit
1x24 jam - Monitor - Melakukan
Diharapkan mampu komplikasi tirah penilaian terhadap
melakukan atau baring adanya kerusakan
menyelesaikan sensorik
aktivitas perawatan
diri. - Posisikan - Membantu
Indikator : senyaman memberikan
- Kemampuan mungkin kesempatan pada
mandi otot untuk relaksasi
- Kemampuan
mengenakan - Memelihara
pakaian - Pertahankan kebersihan dan
- ,elakukan kebersihan pasien kesehatan guna
perawatan diri memeprtahankan
- Mempertahanka kehidupannya
n kebersihan - Pertahankan
diri seprei tetap - Mencegah
- Mempertahanka kering, bersih dan terjadinya
n kebersihan tidak kusut dekubitus dan
mulut kerusakan
integritas kulit

E. Implementasi dan Evaluasi

IMPLEMENTASI EVALUASI
- Melakukan pemantauan respirasi S:-
- Melakukan terapi oksigen O:
- Melakukan dukungan ventilasi - Pasien masih mengalami
- Melakukan manajemen ventilasi penurunan kesadaran
mekanik - Bunyi nafas masih terdengar
- Memberikan pemberian obat
intravena
- Melakukan perawatan sirkulasi
- Melakukan pemantauan pemantauan
tanda vital
- Melakukan manajemen asam basa
- Memberikan terapi oksigen
- Melakukan pemantauan cairan
Memberikan obat intravena
- Melakukan pemantauan hasil
laboratorium
- Memonitor kondisi kulit pasien
- Memonitor ada atau tidaknya
komplikasi tirah baring
- Memposisikan pasien senyaman
mungkin
- Mempertahankan kebersihan pasien
- Mempertahankan seprei tetap
kering, bersih dan tidak kusut
ronkhi
-
Hasil PC02 15,2
-
PH 7,016
-
Masih terpasang ETT
tersambung dengan ventilator
mode volume control
- Suspect odema paru
A: masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
S: -
O:
- kadar HB 6,0 g/dl
- CRT > 2 detik
- TD 80/50 mmHg
- akral teraba hanggat
- RR 12x/menit
A: masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
S: -
O:
- Pasien masih mengalami
penurunan kesadaran
- Tirah baring
- Tidak mampu mengenakan
pakaian, makan, dan hygient
secara mandiri
- Kebersihan diri pasien terjaga
oleh perawat
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi di lanjutkan