Lampiran 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N P1A0 DENGAN LUKA PERINEUM

DI RUANG DELIMA RSUD SAYANG CIANJUR

A. Identitas Klien
Nama : Ny.N
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :Kp. Baru RT/RW 01/15 Desa Pamoyanan
Kecamatan Kabupaten Cianjur
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda/Indonesia
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Guru MTs
Tanggal masuk RS : 23 april 2018
Tanggal pengkajian : 24 april 2018
B. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.D
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Baru RT/RW 01/15 Desa Pamoyanan
Kecamatan Kabupaten Cianjur
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru MTs

C. Keluhan utama
Nyeri.
D. Riwayat kesehatan klien sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 24 april 2018. Klien mengeluh
nyeri pada bagian genitalia (perineum) karena robekan jalan lahir akibat
 episotomi, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan terus
menerus dengan skala nyeri 4 (0-5). Timbulnya keluhan yang klien rasakan
bertahap, lamanya yaitu langsung terasa nyeri setelah 2 jam klien mengalami
persalinan.
E. Riwayat kesehatan dahulu
1. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang berat seperti
jantung, hipertensi, diabetes mellitus (DM), maupun yang lainnya. Klien
tidak pernah mengalami kecelakaan sebelum kehamilan, klien tidak
memiliki riwayat alergi apapun.
2. Riwayat obstetrik
Klien mengatakan ini merupakan kehamilan pertama, usia kehamilan 38
minggu. Pemeriksaan kehamilan 9 kali di bidan dekat rumah dan dokter
spesialis kandungan, pada trimester pertama sebanyak 3 kali, trimester
kedua sebanyak 3 kali, dan ketiga sebanyak 3 kali. Masalah kehamilan
pada trimester pertama yaitu mual muntah sedangkan pada trisemster
kedua dan ketiga tidak ada keluhan. Klien tidak pernah mengalami
kecelakaan selama kehamilan, klien mengatakan HPHT tanggal 09
Agustus 2017. Imunisasi TT pada umur kehamilan bulan 3 dan 4.
Riwayat persalinan normal pervaginam pada tanggal 24 april 2018 jam
02:00 WIB dengan riwayat episiotomi, jenis kelamin bayi perempuan
dengan berat badan 3600 gram, panjang badan 51 cm, lingkar kepala 34
cm dan lingkar dada 33cm. Perdarahan selama persalinan ± 300 cc dan
sekarang klien sedang mengalami nifas dengan warna darah merah terang
(lochea rubra).
F. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit
berat ataupun penyakit menular. Klien merupakan anak kedua dari empat
bersaudara, klien mempunyai satu adik perempuan dan satu adik laki-laki.
Sementara suami klien merupakan anak kedua dari empat bersaudara, kakak
suami klien adalah laki-laki dan adik nya dua perempuan.
G. Riwayat ginekologi
Menarhe : 16 tahun
Lamanya menstruasi : 7 hari
Keluhan :-
Riwayat kontrasepsi
Jenis :-
Lama Pemakaian :-
Keluhan :-
H. Status psikologi
Keadaan mental klien dalam adaptasi psikologi taking in dimana fase ini ibu
masih tergantung pada orang lain untuk membantu melakukan aktivitasnya.
Ibu membutuhkan nutrisi dan istirahat akibat kelelahan pada pasca persalinan.
Klien tampak senang dan merasa lega atas kelahiran anak pertamanya dan
selalu mendapatkan dukungan dari suami, dan orangtuanya, klien mengatakan
ingin segera pulang dari rumah sakit.
I. Status sosial
Klien mengatakan bahwa dirumah klien tinggal bersama suaminya keadaan
rumah sangat harmonis dan baik-baik saja saat mengambil keputusan dengan
keluarga dilakukan secara musyawarah dan keputusan akhir ada di tangan
suami sebagai kepala rumah tangga, klien dan suaminya bekerja sebagai guru
di MTs.
J. Status spiritual
Klien dan keluarga beragama islam, klien selalu berdo’a dan berdzikir
sepanjang merasakan nyeri, di lingkungan rumah klien sering mengikuti acara
keagamaan seperti pengajian, acara besar islam dan lainnya.
K. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran (GCS) : Compos Mentis GCS:15 (E:4, V:5, M:6)
3. TTV
TD : 120/80 mmHg Respirasi : 23x/menit
Nadi : 80x/menit Suhu : 36,5°C
4. Pemeriksaan head to toe
a. Penampilan umum
Lemah
b. Kepala dan rambut
Bentuk kepala nasochepal, tidak ada jejas, rambut berwarna hitam dan
lurus, kulit kepala bersih tidak ada ketombe, tidak terdapat benjolan,
tidak ada lesi, dan tidak ada nyeri tekan.
c. Wajah
Bentuk wajah simetris, kulit wajah tidak pucat, tidak ada edema
terdapat kloasma gravidarum di daerah pipi.
d. Mata
Bentuk mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek pupil terhadap cahaya bila
cahaya didekatkan pupil mengecil bila dijauhkan pupil membesar,
tidak terdapat gangguan penglihatan klien dapat membaca papan
nama perawat dengan jarak 30 cm, kebersihan mata terjaga tidak ada
kotoran.
e. Hidung
Bentuk hidung simetris antara lubang kanan dan kiri, tidak ada nyeri
tekan, tidak terdapat polip, fungsi penciuman baik klien dapat
mencium aroma kayu putih dan parfum yang diberikan perawat,
kebersihan hidung terjaga tidak terdapat sekret dan mucus.
f. Mulut
Bentuk mulut simetris, mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis,
lidah bersih, tidak terdapat caries pada gigi, tidak ada nyeri tekan di
daerah mulut, kebersihan mulut terjaga, fungsi pengecapan baik klien
dapat merasakan manisnya gula dan asinya garam yang diberikan
perawat
g. Telinga
Bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan,
fungsi pendengaran baik klien dapat menjawab pertanyaan perawat
tanpa diulang, kebersihan telinga bersih tidak terdapat serumen.
h. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada peningkatan JVP ≠ 3cm, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran limfe, tidak ada
nyeri tekan, klien bias menengok ke kanan dan ke kiri.
i. Dada
Bentuk dada simetris dilihat pergerakan dinding dada sama antara
kanan dan kiri, jantung inspeksi ictus cordis tak tampak, palpasi ictus
cordis teraba di SIC 5 mid clavicula sinistra, perkusi pekak, auskultasi
bunyi jantung I di kuadrat kiri atas terdengar lub dan bunyi jantung II
dikuadrat kiri bawah terdengar dub. Paru inspeksi simetris, palpasi
vokal fremitus kanan dan kiri sama, perkusi sonor, auskultasi
vesikuler.
j. Payudara
Bentuk payudara simetris, payudara tampak membesar, puting susu
experted, terdapat hiperpigmentasi areola, colostrum belum keluar,
payudara teraba tampak bengkak, klien mengatakan ASI belum keluar
keluar.
k. Abdomen
Bentuk perut buncit, involusi uterus belum kembali seperti semula,
TFU 1 jari dibawah pusat dengan umbilikus 12 cm, kontraksi uterus
baik, teraba keras, posisi globuder membulat, kandung kemih tidak
penuh, klien mengatakan sudah bisa buang air kecil, fungsi
pencernaan baik ditandai dengan bissing usus 10x/menit.
l. Genitalia
Genetalia tidak terpasang keteter, terdapat luka jahitan pada perineum,
tidak ada hematom, tidak ada edema, integritas kulit baik, terdapat
luka tidak ada tanda-tanda redness, echimosis, edema, dischange, dan
 appcoxinate (REEDA), perieum terlihat lembab, perdarahan lochea
rubra 300 cc.
m. Anus
Anus terlihat bersih, tidak terdapat hemoroid, tidak ada luka dan nyeri
tekan.
n. Ekstermitas atas
Bentuk tangan simetris antara tangan kanan dan kiri, jari-jari tangan
lengkap, kuku bersih tidak panjang, tidak ada edema, tangan kanan
dan kiri dapat di gerakkan, didapat kekuatan otot penuh skor 5, Range
Of Motion (ROM) kanan dan kiri aktif, reflek bisep (+) trisep (+) ,
CRT <2 detik, tidak ada perubahan bentuk tulang, terpasang cairan
RL infus 20 tpm di tangan kiri.
o. Ekstremitas bawah
Bentuk kaki simetris antara kaki kanan dan kiri, jari-jari kaki lengkap,
kuku bersih tidak panjang, tidak ada edema, kaki kanan dan kiri
didapat kekuatan otot penuh skor 5, Range Of Motion (ROM) kanan
dan kiri aktif, tidak ada varises, tidak ada perubahan bentuk tulang,
CRT <2 detik, reflek patela (+) babinski (+).
L. Pola kebiasaan sehari-hari
No Pola kebiasaan (ADL) Sebelum sakit Sesudah sakit
1 Nutrisi
A. Makan
1. Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
2. Frekuensi 3x/hari 3x/hari
3. Porsi 1 porsi 1porsi
4. Makanan kesukaan Semua makanan Semua makanan
5. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
6. Makanan Tidak ada Tidak ada
sendiri/dibantu Tidak ada Tidak ada
7. Kesulitan makan
B. Minum
1. Jenis Air putih Air putih
2. Frekuensi ±1000 cc ±1000cc
3. Cara minum Sendiri Dibantu
 sendiri/dibantu
2. Eliminasi
A. BAB
1. Jenis Lembek Lembek
2. Frekuensi 1x/hari 1x/hari
3. Warna Kuning Kuning
4. Konsistensi - -
5. Obstipasi - -
6. Penggunaan pencahar - -
7. Diare - -
8. Stoma - -
9. Cara pengeluaran - -
sendiri/ dibantu Sendiri Sendiri
B. BAK
1. Jenis
2. Frekuensi Cair Cair
3. Warna ±1000 cc ±1000 cc
4. Bau/darah Kuning jernih Kuning jernih
5. Kesulitan Amoniak Amoniak
6. Inkontinensia Tidak ada Tidak ada
7. Hematuria Tidak ada Tidak ada
8. Penggunaan kateter Tidak ada Tidak ada
9. Cara pengeluaran Tidak ada Tidak ada
Sendiri Di bantu

3. Istirahat dan Tidur

Waktu tidur
a. Malam, pukul 20.00 WIB 21.00 WIB
b. Siang, pukul Tidak pernah 13.00 WIB
c. Lamanya 8 jam 7 jam
d. Kebiasaan pengantar Berdoa Berdoa
tidur - -
e. Masalah tidur
- -
 4. Personal Hygiene
1. Pemeliharaan badan
(mandi)
a. Frekuensi 2x/hari 2x/hari
b. Penggunaan Ya Ya
sabun/tidak
c. Cara melakukan Sendiri Sendiri
sendiri/ dibantu
2. Pemeliharaan mulut dan
gigi
a. Frekuensi 2x/hari 2x/hari
b. Penggunaan sikat Ya Ya
gigi/tidak
c. Penggunaan pasta Ya Ya
gigi/tidak
d. Cara melakukan Sendiri Sendiri
sendiri/ dibantu
3. Pemeliharaan kuku
a. Frekuensi 1 minggu sekali 1 minggu sekali
b. Cara melakukan Sendiri Sendiri
sendiri/ dibantu
4. Pemeliharaan rambut
a. Frekuensi 2 hari sekali -
b. Penggunaan shampoo Ya -
c. Cara melakukan Sendiri -
sendiri/ dibantu

5. Aktivitas/Latihan
a. Olahraga
- Jenis Senam hamil -
- Frekuensi 1x/minggu
b. Kegiatan di waktu luang Berkumpul dengan
keluarga

M. Terapi pengobatan
Infus RL 500 ml 20 tpm, via IV
Keterolac 2 ml, via IV
Asmet 3x500 gram/oral
N. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Haemoglobin 12,7 12-16 g/dL
Hematokrit 37,4 37-47 %
Eritrosit 4,20 4.2-5.4 10ˆ3/µL
Leukosit *13,0 4.8-10.8 10ˆ3/µL
Trombosit 318 150-450 10ˆ3/µL
MCV 86,4 80-94 Fl
MCH 18,4 27-31 Pg
MCHC 33,9 33-37 %
RDW-SD 46,6 37-54 g/dL
PDW 2,5 2.2-3.2 g/dL
MPV 9,9 8-12 Fl
Differential
Limfosit % *5,9 26-36 %
Monosit % 4,8 3.4-9.0 %
Neutrofil % 67,1 40-70 %
Eosinofil % 0,6 0-7 %
Basofil % 0,10 0-0.2 %
Absolut
Limfosit# 1,23 1.00-1.43 10ˆ3/µL
Monosit# 0,73 0.16-1.0 10ˆ3/µL
Neutrofil# 1,9 1.8-7.6 10ˆ3/µL
Eosinofil# 0,023 0.02-0.50 10ˆ3/µL
Basofil# 0,01 0-0.10 10ˆ3/µL
Protein urin Negative Negative mg/dL

O. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Tindakan episiotomi Nyeri
a. klien medialateralis
mengeluh ↓
nyeri pada Terputusnya jaringan
daerah (agen cidera)
genitalia ↓
(perineum) Respon fisiologis
b. klien ↓
 mengatakan Merangsang ke hipotalamus
nyeri seperti di dan korteks serebri
tusuk-tusuk ↓
c. klien Nyeri
mengatakan
nyeri terasa
terus menerus
d. klien
mengatakan
nyeri
bertambah saat
beraktivitas
dan berkurang
saat istirahat
Do :
a. Klien tampak
meringis
kesakitan
b. Terdapat post
perineum
c. Terdapat luka
jahitan pada
perineum
d. Skala nyeri 4
dari (0-5)
2. Ds : Aspek fisiologi Ketidakefektifan
a. Klien ↓ pemberian ASI
mengatakan Sistem endokrin
ASI nya ↓
belum keluar Produksi hormone prolaktin
b. klien menurun
mengatakan ↓
kurang Kesulitan memberikan ASI dan ASI
mengerti tidak keluar
tentang ↓
bagaimana Cemas/ansietas
teknik ↓
menyusui Ketidakefektifan pemberian
dengan benar ASI
 c. klien
mengatakan
cemas

Do :
a. ASI klien
tampak belum
keluar
b. klien tampak
kurang paham
tentang
bagaimana
menyusui
anaknya
c. klien tampak
cemas
3. Ds : Postpartum Risiko infeksi
a. klien ↓
mengatakan Robekan jalan lahir
nyeri pada ↓
bagian jahitan Trauma mekanis
luka perineum ↓
Do : Post de entry kuman
a. terdapat luka ↓
jahitan Risiko infeksi
episiotomi
medialateralis
b. Skala nyeri 4
dari (0-5)
c. Suhu 36.5°C
d. Leukosit 13,0
10ˆ 3/uL.

P. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan rumusan masalah keperawatan dari hasil analisa data, maka
dapat diprioritaskan diagnosa keperawatan sebagai berikut:
1. Nyeri akut behubungan dengan agen cidera fisik
2. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan ansietas ibu
3. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan
.
Q. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri(PQRST) 1. Mengidentifikasi tingkat

dengan agen cidera fisik tindakan keperawatan klien nyeri dan intervensi yang
masalah keperawatan tepat
nyeri akut dapat teratasi 2. Pantau tanda-tanda vital 2. Untuk mengetahui keadaan
dengan kriteria hasil : umum pasien dan
1. Mampu mengontrol merencanakan intervensi
nyeri selanjutnya
2. Skala nyeri 3. Berikan posisi nyaman 3. Memberikan posisi nyaman
berkurang untuk menurunkan spasme
3. Tanda- tanda vital otot
dalam batas normal 4. Ciptakan lingkungan 4. Meningkatkan kenyamanan
Tekanandarah110/70 yang nyaman klien
- 120/80 mmhg, nadi 5. Kolaborasi dengan dokter 5. Menurunkan atau
60-100 kali permenit, pemberian analgetik menghilangkan
pernapasan 16-20 nyeri
kali permenit, 6. Berikan kompres dingin 6. Memperlambat
 suhu36,5-37,50C pada luka perineum kecepatan
hantaran saraf
sehingga impuls
nyeri yang
mencapai otak
lebih sedikit

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Pantau keterampilan ibu 1. Posisi dan perlekatan yang
pemberian ASI tindakan keperawatan dalam menempelkan bayi tidak benar pada payudara
berhubungan dengan diharapkan masalah pada puting dapat menyebabkan lecet
ansietas ibu ketidakefektifan pada puting payudara
pemberian ASI teratasi 2. Pantau integritas kulit 2. Mengetahui apakah puting
dengan kriteria hasil : puting payudara lecet
1. Ibu dan bayi 3. Demonstrasikan 3. Dengan melakukan
mengalami perawatan payudara perawatan payudara,
pemberian ASI yang sesuai dengan kebutuhan payudara menjadi bersih,
efektif yang di (brestcare, pijat oksitosin melancarkan sirkulasi darah,
tunjukkan dengan dan memerah) mencegah tersumbatnya
pengetahuan saluran ASI sehingga
menyusui, memperlancar pengeluaran
 mempertahankan ASI.
menyusui. 4. Intruksikan kepada ibu 4. Memudahkan pemberian ASI

2. Bayi menunjukkan tentang teknik memompa

kemampuan payudara

menyusui di tandai 5. Ajarkan teknik menyusui 5. Teknik menyusui yang benar

dengan sikap dan yang meningkatkan dengan adanya isapan bayi

penempelan sesuai, keterampiulan dalam pada payudara akan

menghisap dan menyusui bayinya merangsang terbentuknya

menempatkan lidah oksitosin dan hipofisis

yang benar
3. Mengidentifikasi
kepuasan terhadap
menyusui
4. Tidak mengalami
nyeri tekan pada
payudara
3. Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda infeksi 1. Mengetahui dugaan adanya

berhubungan dengan tindakan keperawatan infeksi

trauma mekanis diharapkan masalah 2. Kaji leukosit klien 2. Leukosit yang meningkat

risiko infeksi dapat menandakan terjadinya

teratasi dengan kriteria infeksi

hasil: 3. Pantau tanda-tanda vital 3. Untuk melihat tanda-tanda

1. Tidak ada tanda- klien terjadinya risiko infeksi.

tanda infeksi Peningkatan suhu pada klien

2. Leukosit dalam batas merupakan salah satu tanda

normal(3,6-11 terjadinya infeksi

10ˆ3/uL) 4. Lakukan perawatan diri 4. Mencegah terjadinya infeksi

3. Tanda-tanda vital dengan vulva hygiene

dalam batas normal 5. Ajarkan klien dan 5. Meningkatkan kemampuan

Tekanan keluarga untuk klien untuk mengetahui

darah110/70- 120/80 mengetahui tanda-tanda tanda-tanda infeksi

mmhg, nadi 60-100 infeksi

kali permenit,
pernapasan 16-20 kali
 permenit, suhu36,5-

37,50C
4. Klien mampu
mengetahui tanda-
tanda infeksi

R. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut 1. Mengkaji skala nyeri klien dengan hasil: S : Klien mengatakan

behubungan DS: klien mengatakan nyeri akibat luka jahit, nyeri terasa perih nyeri berkurang tapi

dengan agen dibagian vagina, skala nyeri 4 dari 0-5 masih merasa sakit jika

cidera fisik. di gerakan

DO: terdapat luka episiotomi± 5cm dibagian perineum, klien tampak
O : Skala nyeri 3 (0-10)
meringis kesakitan
A : Masalah belum
Selasa, 24-04-2018 jam 09:00 WIB teratasi
2. Memantau tanda-tanda vital dengan hasil: P : Intervensi dilanjutkan
(berikan kompres dingin)
 DS: Klien mengatakan badan masih terasa lemas Selasa, 24-04-2018
Jam 12:00 WIB
DO: Tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 80 x/menit,
irama teratur dan teraba kuat, frekuensi pernapasan 23 x/menit,

irama teratur, suhu 36,50C.

Selasa, 24-04-2018 jam 09:15 WIB

3. Memberikan posisi nyaman dengan hasil:

DS: Klien mengatakan nyaman dengan posisi tidur terlentang

DS: Klien tampak rileks dengan tidur terlentang.

Selasa, 24-04-2018 09:20

4. Menciptakan lingkungan yang nyaman dengan hasil:

DS: Klien mengatakan menyukai lingkungan yang tenang ditemani

suami dan ibunya

DO: Klien tampak lebih tenang dan kondisi lingkungan tenang

Selasa, 24-04-2018 09:25 WIB

5. Memberikan kompres dingin selama 10-15 menit

 Ds : klien mengatakan merasa nyaman ketika di berikan kompres
dingin
Do : klien tampak rileks
Selasa, 24-04-2018 jam 09:35
6. Memberikan obat analgetik (keterolac 2 ml via IV)
Selasa, 24-04-2018 jam 10:00

2. Ketidakefektifan 1. Memantau keterampilan ibu dalam menempelkan bayi pada putting S : klien mengatakan

ASI berhubungan Ds: klien mengatakan mengerti tentang cara menempelkan bayi pada tidak cemas lagi

dengan ansietas puting O : klien tampak tenang

ibu Do: klien tampak mengerti tentang cara menempelkan bayi pada dan payudara klien masih
puting bengkak
Selasa, 24-04-2018 jam 10:15 A : masalah belum
2. Memantau integritas kulit putting teratasi
Ds: klien mengatakan kulit puting tidak lecet dan menonjol P : Intervensi dilanjutkan
Do: kulit puting tidak lecet, puting experted
Selasa, 24-04-2018 jam 10:20
3. Mendemonstrasikan perawatan payudara sesuai dengan kebutuhan Selasa, 24-04-2018
(brestcare, pijat oksitosin dan memerah) Jam 12:15
Ds: klien tampak mengerti tentang cara perawatan payudara
 Do: klien mendemonstrasikan cara brestcare
Selasa, 24-04-2018 jam 10:25
4. Mengintruksikan kepada ibu tentang teknik memompa payudara
Ds: klien mengatakan mengerti tentang teknik memompa payudara
Do: klien tampak mengerti tentang teknik memompa payudara
Selasa, 24-04-2018 jam 10:40
5. Mengajarkan teknik menyusui yang meningkatkan keterampilan
dalam menyusui bayinya
Ds : klien mengatakan paham tentang cara menyusui dengan benar
Do: klien menyusui bayinya dengan terampil
Selasa, 24-04-2018 jam 10:45

3. Resiko infeksi 1. Mengkaji tanda infeksi dengan hasil: S : Klien mengatakan

berhubungan DS: klien mengatakan tidak demam dan gatal tidak ada tanda-tanda
dengan trauma DO: tidak terdapat infeksi, tidak terdapat redness, echimosis, edema, infeksi
mekanis discharge, dan approximate (REEDA). Klien sudah mengetahui
tanda-tanda infeksi dan
Selasa, 24-04-2018 jam 12:20 WIB
cara mencegah infeksi
2. Mencatat leukosit klien dengan hasil: O :tidak terdapat pus
 DO: pada tanggal 24 april 2018 Leukosit *13,0 10ˆ3/uL. pada luka jahitan,.
tidak ada tanda-tanda
Selasa, 24-04-2018 jam 12:20 WIB
redness, echimosis,
3. Melakukan perawatan luka dengan vulva hygiene untuk mencegah edema, discharge, dan
infeksi dengan hasil: approximate (REEDA),
DS: klien mengatakan merasa lebih nyaman Pemeriksaan darah

DO:vagina tampak bersih, klien tampak nyaman setelah dibersihkan. leukosit 13,0 10ˆ3/uL.

Selasa, 24-04-2018 jam 12:30 WIB A : Masalah belum

teratasi
4. Mengajarkan klien dan keluarga untuk mengetahui tanda-tanda
P : Intervensi dilanjutkan
infeksi dengan hasil:

DS: klien dan keluarga mengatakan paham mengenai tanda-tanda

Selasa, 24-04-2018
infeksi
Jam 14.00 WIB
DO: klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali yang diajarkan
perawat.

Selasa, 24-04-2018 jam 12:40 WIB

5. Mengajarkan klien dan keluarga untuk mencegah dengan hasil:

DS: klien dan keluarga bersedia untuk diajarkan cara mencegah

 infeksi

DO: klien dan keluarga paham yang diajarkan perawat.

Selasa, 24-04-2018 jam 12:45 WIB

S. Catatan Perkembangan

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

1. Rabu, Nyeri berhubungan dengan S: Klien mengatakan masih mengeluh nyeri dibagian
24 April 2018 agen cidera fisik genitalia (perineum), nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk.
08:00 WIB
O:

- Klien tampak meringis

- Skala nyeri 3 (0-5)
- Terdapat luka di bagian genitalia(perineum)
 A: Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik

P:

- Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik nyeri, beratnya

(skala 0-5). Selidiki dan laporkan perubahan nyeri
dengan tepat.
- Anjurkan tindakan kompres dingin

I:

- Mengkaji nyeri, catat lokasi, karakteristik nyeri,

beratnya (skala 0-5). Selidiki dan laporkan perubahan
nyeri dengan tepat.
Dengan hasil: Skala nyeri 3 (0-5). Terdapat luka di
bagian genitalia (perineum)
- Menganjurkan tindakan kompres dingin
- Dengan hasil: klien dapat melakukan tindakan kompres
dingin dan terjadi penuruan skala nyeri dari 3 menjadi
 2 (0-5)

E: Nyeri teratasi sebagian

R: Intervensi dilanjutkan

- Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik nyeri, beratnya

(skala 0-5). Selidiki dan laporkan perubahan nyeri
dengan tepat.
- Anjurkan teknik non farmakologis (tarik nafas dalam).
Kamis Nyeri berhubungan dengan S: Klien mengatakan masih mengeluh nyeri dibagian
25 April 2018 agen cidera fisik genitalia (perineum), nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
10:00 WIB
O:

- Skala nyeri 2 (0-5)

- Terdapat luka dibagian genitalia (perineum)

A: Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik.

P:

- Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik nyeri, beratnya

(skala 0-5). Selidiki dan laporkan perubahan nyeri
dengan tepat.
- Anjurkan klien melakukan tindakan kompres dingin

I:

- Mengkaji nyeri, catat lokasi, karakteristik nyeri,

beratnya (skala 0-5). Selidiki dan laporkan perubahan
nyeri dengan tepat.
Dengan hasil: Skala nyeri 2 (0-5). Terdapat luka post
operasi dibagian abdomen kanan bawah
- Menganjurkan teknik non farmakologis (tarik nafas
dalam).
Dengan hasil: klien dapat melakukan teknik relaksasi
nafas dalam dan terjadi penuruan skala nyeri dari 2
menjadi 1 (0-5)
 E: Nyeri teratasi sebagian

R: Intervensi dihentikan.

- Anjurkan klien melakukan tindakan kompres dingin bila

nyeri masih terasa
2. Rabu Ketidakefektifan ASI S: klien mengatakan tidak cemas lagi tetapi ASI nya masih
25 April 2018 berhubungan dengan ansietas belum keluar, payudara masih bengkak
08:00 WIB ibu
O:

- Payudara bengkak
- Klien tampak tidak cemas

A: Ketidakefektifan ASI berhubungan dengan ansietas ibu

P:

- Lakukan tindakan brestcare

- Intruksikan kepada ibu tentang teknik memompa
 payudara
- Ajarkan teknik menyusui yang meningkatkan
keterampilan dalam menyusui bayinya

I:

- Melakukan tindakan brestcare

- Mengintruksikan kepada ibu tentang teknik
memompa payudara
- Mengajarkan teknik menyusui yang meningkatkan
keterampilan dalam menyusui bayinya

E: masalah teratasi sebagian

R: Intervensi dipertahankan

- Anjurkan ibu melakukan brestcare

- Anjurkan ibu dalam menyusui bayinya
Kamis Ketidakefektifan ASI S: klien mengatakan payudara tidak bengkak lagi dan ASI
25 April 2018 berhubungan dengan ansietas nya sudah keluar
10:00 WIB ibu
O:

- ASI sudah keluar

- Payudara tidak bengkak

A: Ketidakefektifan ASI berhubungan dengan ansietas ibu

P:

- Ajarkan teknik menyusui yang meningkatkan

keterampilan dalam menyusui bayinya

I:

- Mengajarkan teknik menyusui yang meningkatkan

keterampilan dalam menyusui bayinya
 E: masalah teratasi

R: Intervensi dipertahankan

- Anjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya dan

program ASI ekslusif
3. Rabu Resiko infeksi berhubungan S: Klien mengatakan tidak ada tanda-tanda infeksi
25 April 2018 dengan trauma mekanis
O:
08:00 WIB

- Tidak terdapat pus pada luka jahitan

- Tidak terdapat infeksi, tidak terdapat redness, echimosis,
edema, discharge, dan approximate (REEDA)

A: Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma

mekanis

P:

- Kaji tanda-tanda infeksi

- Lakukan perawatan diri dengan vulva hygiene
 - Ajarkan klien dan keluarga untuk mengetahui
tanda-tanda infeksi

I:

- Mengkaji tanda-tanda infeksi

- Melakukan perawatan diri dengan vulva hygiene
- Mengajarkan klien dan keluarga untuk mengetahui tanda-
tanda infeksi

E: Resiko infeksi tidak terjadi

R: intervensi dilanjutkan

- Lakukan perawatan diri dengan vulva hygiene

- Kaji tanda-tanda infeksi

Kamis Resiko infeksi berhubungan S: Klien mengatakan tidak ada tanda-tanda infeksi
25 April 2018 dengan trauma mekanis
O:
10:00 WIB
- Tidak terdapat pus pada luka jahitan
- Tidak terdapat infeksi, tidak terdapat redness, echimosis,
edema, discharge, dan approximate (REEDA)

A: Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma

mekanis

P:

- Kaji tanda-tanda infeksi

- Lakukan perawatan diri dengan vulva hygiene
- Ajarkan klien dan keluarga untuk mengetahui
tanda-tanda infeksi

I:

- Mengkaji tanda-tanda infeksi

- Melakukan perawatan diri dengan vulva hygiene
- Mengajarkan klien dan keluarga untuk mengetahui tanda-
tanda infeksi
E: Resiko infeksi tidak terjadi

R: intervensi pertahankan

- Anjurkan klien melakukan perawatan diri dengan vulva

hygiene