LAPORAN PENDAHULUAN

BAYI BARU LAHIR NORMAL (BBLN)

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Mata Kuliah Keperawatan Maternitas

Dosen Koordinator : Monna Maharani Hidayat, M., Ns.Sp.Kep.Mat
Dosen Pembimbing : Monna Maharani Hidayat, M., Ns.Sp.Kep.Mat

DISUSUN OLEH : Mia Rahmawati

NPM: 214121012

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2021
 1

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MATERNITAS

A. Konsep Teori
1. Pengertian BBLN
Bayi baru lahir (Neonatus) adalah bayi yang baru lahir mengalami proses
kelahiran, berusia 0-28 hari, BBL memerlukan penyesuaian fisiologis berupa
maturase, adaptasi (menyesuaikan diri dari kehidupan intra uterin ke kehidupan
(ekstrauterain) dan toleransi bagi BBL utuk dapat hidup dengan baik (Marmi &
Rahardjo, 2015).
Adapun menurut Wahyuni (2012) bahwa Bayi Baru Lahir (BBL) normal
adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37- 2 minggu atau 294 hari dan berat
badan lahir 2500gram sampai dengan 4000 gram, bayi baru lahir (newborn atau
neonatus) adalah bayi yang baru di lahirkan sampai dengan usia empat minggu.
Begitu juga dengan Wagiyo & Purono (2016) bahwa bayi baru lahir
normal adalah bayi yang lahir dari kemahilan 37 minggu sampai 42 minggu
dengan berat badan lahir 2500 gram sampai dengan 4000 gram, menangis
spontan kurang dari 30 detik setelah lahir dengan nilai APGAR antara 7-10.
Berdasarkan pengertian tentang bayi baru lahir normal diatas, maka bayi
baru lahir normal dapat disimpulkan yaitu bayi yang lahir setelah kehamilan
37-42 minggu dengan berat badan 2500-4000 gram tanpa adanya kelainan
kongenital, langsung menangis setelah dilahirkan dengan durasi kurang dari 30
detik, dan nilai APGAR antara 7-10.
2. Karakteristik BBLN
Menurut Saleha (2012) karakteristik atau ciri-ciri BBLN adalah sebagai
berikut :
a. Berat badan 2500-4000 gram.
b. Panjang badan lahir 48-52 cm.
c. Lingkar dada 30-38 cm.
d. Lingkar kepala 33-35 cm.
e. Bunyi jantung dalam menit-menit pertama kira-kira 180x/menit,
kemudian menurun sampai 120-140x/menit.
 2

f. Pernafasan pada menit-menit pertama kira-kira 80x/menit, kemudian

menurun setelah tenang kira-kira 40xmenit.
g. Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan yang cukup
terbentuk dan diliputi vernix caseosa.
h. Rambut lanugo tidak terlihat dan rambut kepala biasanya telah
sempurna.
i. Genitalia : labia mayora sudah menutupi labia minora (pada
perempuan), Testis sudah turun (pada laki-laki).
j. Refleks isap dan menelan sudah terbentuk dengan baik.
k. Refleks moro sudah baik: bayi bila dikagetkan akan memperlihatkan
gerakan seperti memeluk.
l. Refleks grasping sudah baik: apabila diletakkan suatu benda diatas
telapak tangan, bayi akan menggengam / adanya gerakan refleks.
m. Refleks rooting/mencari puting susu dengan rangsangan tektil pada pipi
dan daerah mulut Sudah terbentuk dengan baik.
n. Eliminasi baik: urine dan mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama,
mekonium berwarna hitam kecoklatan.
3. Adaptasi Fisiologis pada BBLN
Menurut Sondakh (2013) adaptasi fisiologis pada BBLN adalah sebagai
berikut:
a. Adaptasi Pernafasan
1) Pernapasan awal dipicu oleh factor fisik, sensorik dan kimia.
a) Faktor-faktor fisik meliputi usaha yang diperlukan untuk
mengembalikan paru-paru dan mengisi alveolus yang kolaps
(misalnya perubahan dalam gradien tekanan).
b) Faktor-faktor sensorik, meliputi suhu, bunyi, cahaya, suara dan
penurunan suhu.
c) Faktor-faktor kimia, meliputi perubahan dalm darah (misalnya,
penurunan kadar oksigen, peningkatan kadar karbondioksida dan
penurunan pH) sebagai akibat asfiksia sementara selama
kehamilan.
 3

2) Frekuensi pernafasan bayi baru lahir berkisar 30-60 kali/menit.

3) Sekresi lendir mulut dapat menyebabkan bayi batuk dan muntah,
terutama selama 12-18 jam pertama.
4) Bayi baru lahir lazimnya bernafas melalui hidung. Respon reflek
obstruksi.
5) Nasal dan membuka mulut untuk mempertahankan jalan nafas tidak
ada pada sebagian besar bayi sampai 3 minggu setelah kelahiran.
Pernapasan pertama pada bayi normal terjadi dalam waktu 30 detik
sesudah kelahiran. Pernapasan ini timbul akibat aktivitas normal system
saraf pusat dan porifera yang dibantu oleh beberapa rangsangan lainnya.
Semua ini menyebabkan perangsangan pusat pernapasan dalam otak yang
melanjutkan rangsangan tersebut untuk menggerakkan diafragma, serta
otot-otot lainnnya. Tekanan rongga dada bayi pada saat melalui jalan lahir
per vaginam mengakibatkan paru-paru kehitangan 1/3 dari cairan yang
terdapat di dalamnya, sehingga tersisa 80-100 ml. Setelah bayi lahir,
cairan yang hilang tersebut akan diganti dengan udara.
b. Adaptasi Kardiovaskuler
Perubahan sirkulasi janin ketika lahir
Sumb Struktur Sebelum lahir Setelah Lahir
er : Vena Membawa darah arteri ke hati Menutup menjadi
Umbilikalis dan jantung ligamentum teres hepatis
Sonda
kh
Arteri Membawa darah arteriovenosa ke Menutup menjadi
(2013) Umbilikalis plasenta ligamentum venosum
1) Ber
bag Duktus Pirau darah arteri ke dalam vena Menutup menjadi
Venosus kava inferior ligamentum arteriosum
ai
per Foramen Menghubungkan atrium kanan Menu tup menjadi
uba Ovale dan kiri ligamentum terbuka
han Tidak mengandung udara dan Berisi udara dan disuplai
ana Paru-paru sedikit mengandung darah berisi darah dengan baik
cairan
tom
Arteri Membawa sedikit darah ke paru Membawa banyak darah
Pulmonalis ke paru
Aorta Menerima darah hanya
Menerima darah dari dua pada ventrikel kiri
ventrikel
 4

i berlangsung setelah lahir. Beberapa perubahan terjadi dengan cepat

dan sebagian lagi terjadi seiring dengan waktu.
2) Sirkulasi perifer lambat, yang menyebabkan akrosianosis (pada tangan,
kaki dan sekitar mulut).
3) Denyut nadi berkisar 120-160 x/menit saaat bangun dan 100
x/menit saat tidur.
4) Rata-rata tekanan darah adalah 80/60 mmHg dan bervariasi sesuai
dengan ukuran dan tingkat aktivitas bayi.
5) Nilai hematologi normal bayi
Parameter Kisaran Normal
Hemoglobin 15-20 g/Dl
Sel- sel darah merah 5,0-7,5 juta/mm2
Hematokrit 43-61%
Sel-sel darah putih 10.000-30.000/mm2
Neutrofit 40-80%
Eosinophil 2-3%
Limfosit 3-10%
Monosit 6-10%
Trombosit 10.000-280.000/mm2
Retikulosit 3-6 %
Volume darah - Pengekleman tali pusat dini: 78 mL/kg
- Pengekleman tali pusat lambat: 98,6 mL/kg
- Hari ketiga setelah pengekleman tali pusat
dini: 82,3 mL/kg
- Hari ketiga setelah pengekleman tali pusat
lambat: 92,6 mL/kg
Sumber : Sondakh (2013)
c. Adaptasi Termogulasi dan Metabolik
1) Suhu bayi baru lahir dapat turun beberapa derajat karena lingkungan
eksternal lebih dingin daripada lingkungan uterus.
 5

2) Suplai lemak subkutan yang terbatas dan area permukaan kulit yang
besar dibandingkan dengan berat badan menyebabkan bayi mudah
menghantarkan panas pada lingkungan.
3) Kehilangan panas yang cepat dalam lingkungan yang dingin terjadi
melalui konduksi, konveksi, radiasi, evaporasi.
4) Trauma dingin (hipotermi) pada bayi baru lahir dalam hubungannya
dengan asidosis metabolic dapat bersifat mematikan, bahkan pada bayi
cukup bulan yang sehat.
Sesaat sesudah bayi lahir, bayi akan berada ditempat yang suhunya
lebih rendah dari dalam kandungan dan salam keadaan basah. Bila bayi
dibiarkan dalam suhu kamar 25C, maka bayi akan kehilangan panas
melalui evaprasi, konveksi, konduksi, dan radiasi sebanyak 200
kalori/kgBB/menit. Sementara itu, pembentukanpanas yang dapat
diproduksi hanya sepersepuluh dari pada yang tersebut diatas dalam waktu
yang bersamaan. Hal ini akan menyebabkan bayi menderita hipotermi
atau trauma dingin (cold injury). Bayi baru lahir dapat mempertahankan
suhu tubuhnya dengan mengurangi konsumsi energi, serta merawatnya di
dalam Natural Thermal Environment (NTE), yaitu lingkungan rata-rata
dimana produksi panas, pemakaian okseigen, dan kebutuhan nutrisi untuk
pertmbuhan adalah minimal agar suhu tubuh menjadi normal. Cara
mencegah kehilangan panas pada pada bayi dengan upaya antara lain:
a) Keringkan bayi dengan seksama
Pastikan tubuh bayi dikeringkan segera setelah lahir untuk
mencegah kehilangan panas yang disebabkan oleh evaporasi cairan
ketuban pada tubuh bayi, keringkan bayi dengan handuk atau kain
yang telah disiapkan di atas perut ibu. Mengeringkan dengan
menyeka tubuh bayi juga merupakan rangsangan taktil untuk
memulai bayi, memulai pernafasannya.
b) Selimuti bayi dengan selimut atau kain bersih dan hangat
 6

Segera setelah melahirkan tubuh bayi yang memotong tali

pusat ganti handuk atau kain yang dibasahi oleh cairan ketuban
kemudian selimuti tubuh bayi dengan selimut atau kain yang
hangat, kering dan bersih. Kain basah di dekat tubuh bayi dapat
menyerap panas, tubuh bayi melalui radiasi. Ganti handuk, selimut
atau kain yang telah basah dengan selimut atau kain yang baru
(hangat, bersih dan kering).
c) Selimuti bagian kepala bayi bagian pada kepala bayi di tutupi
atau diselimuti setiap saaat.
Bagian kepala bayi memiliki luas permukaan yang relatife
luas dan bayi akan dengan cepat kehilangan panas jika bagian
tersebut jika tidak di tutupi.
d) Anjurkan ibu untuk memeluk dan menyusui bayinya
Pelukan ibu pada tubuh bayi dapat menjaga kehangatan
tubuh dan mencegah kehilangan panas dan dianjurkan ibu untuk
menyusui bayinya segera setelah lahir sebaiknya pemberian ASI
harus di mulai dalam waktu 1 jam pertam kelahiran.
e) Cara menimbang dan memandikan bayi baru lahir.
Karena bayi baru lahir cepat kehilangan panas tubuhnya
(terutama jika tidak berpakaian), setelah melakukan penimbangan
selimuti bayi dengan kain atau selimut bersih dan kering. Berat
badan bayi dapat dihitung dari selisih berat bayi saat berpakaian/
diselimuti berat kain/selimut. Bayi sebaiknya dimandikan 6 jam
setelah lahir. Memandikan bayi pada jam pertama setelah
kelahiran dapat menyebabkan hipotermia yang sangat
membahayakan kesehatan.
f) Tempatkan bayi dilingkungan yang hangat Idealnya bayi yang
baru lahir di tempatkan ditempat tidur yang sama dengan ibunya
cara ini adalah cara paling mudah untu menjaga bayi tetap hangat
d. Adaptasi Neurologis
 7

1) Sistem neurologis bayi secara anatomic atau fisiologis belum

berkembang sempurna.
2) Bayi baru lahir menunjukkna gerakan-gerakan tidak terkoordinasi,
pengaturan suhu yang labil, control otot yang buruk, mudah terkejut
dan teremor pada ekstremitas.
3) Perkembangan neonatus terjadi cepat. Saat bayi tumbuh, perilaku
yang leih kompleks (misalnya: control kepala, tersenyum, dan meraih
dengan tujuan) akan berkembang.
4) Refleks bayi baru lahir merupakan indicator penting perkembangan
normal.
Reflek Respons Normal Respons Abnormal

Rooting dan Bayi baru lahir menolehkan
menghisap kepala kea rah stimulus,
membuka mulut dan
memulai menghisap bila
pipi, bibir atau sudut mulut
bayi disentuh dengan jari
atau putting.
Menelan Bayi baru lahir menelan
berkooordinasi dengan
menghisap bila cairan
ditaruh di belakang lidah.
Ekstrusi Bayi baru lahir
menjulurkan lidah keluar
bila ujung lidah disentuh
dengan jari atau
putting.
Respons yang lemah atau
tidak ada respons
terjadi pada prematuritas,
penurunan atau cedera
neurologis, atau depresi
system syaraf pusat ( SSP)
Muntah, batuk dan
regurgitasi cairan dapat
terjadi, kemungkinan
berhubungan dengan
sianosis sekunder karena
prematuritas, deficit
neurologis, atau cedera
terutama terlihat setelah
laringoskopi.
Ekstrusi lidah secara
kontinu atau menjulurkan
lidah yangb berulang-
ulng
terjadi pada kelainan
SSP

Moro Ekstensi simetris bilateral
dan abduksi seluruh
ekstremitas, dengan ibu jari
telunjuk membentuk huruf
C, diikuti dengan adduksi
ekstremitas dan kembali ke
fleksi relaks jika posisi bayi
berubah tiba-tiba atau bayi
diletakkan terlentang pada
permukaan yang datar.
Melangkah Bayi akan melangkah
dengan satu kaki dan
kemudian kaki lainnya
dengan gerakan berjalan
bila satu kaki di sentuh
pada permukaan rata
Merangkak Bayi akan berusaha
merangkak ke depan
dengan kedua tangan dan
letakkan telungkup pada
permukaan datar
Tonik Ekstremitas pada satu sisi
leher atau dimana saat kepala di
fencing tolehkan akan ekstensi yang
berlawanan akan fleksi bila
bila kepala bayi ditolehkan
ke satu sisi selagi
beristirahat.
Terkejut Bayi akan melakukan
abduksi dan fleksi seluruh
ekstremitas dan dapat mulai
menagis bila mendapatkan
gerakan mendadak atau
suara keras
8
Respon asimetris terdapat
pada cedera syaraf porifera
(pleksus brankialis) atauu
fraktur klavikula atau
tulang panjang tulang
lengan atau kaki
Respon asimetris terlihat
pada cedera saraf SSP atau
porifera fruktur tulang
panjang kaki.
Respons asimetris
terlihat pada cedera saraf
pusat SSP dan gangguan
neurologis.
Respon persisten setelah
bulan keempat dapat
menandakan cedera
neurologis. Respon
menetap tampak pada
cedera SSP dan ganggan
neurologis.
Tidak ada respon yang
menandakan defisit
neurologis atau cedera.
Tidak adanya respon
secara lengkap dan
konsisten terhadap bunyi
keras dapat menandakan
ketulian. Respon mendapat
jadi tidak ada atau
berkurang selama tidur
malam.

Eksensi silang Kaki bayi yang berlawanan
akan fleksi dan kemudian
akan ekstensi dengan cepat
seolah olah akan
memindahkan stimulus ke
kaki yang lain bila
diletakkan terlentang, bayi
akan mengekstensikan satu
kaki sebagai respons
terhadap stimulus pada
telapak kaki
Glabellar Bayi akan berkedip bila
“blink” diakukan 4 atau 5 ketukan
pertama pada batang
hidung saat mata terbuka.
Palmar grasp Jari bayi akan menekuk di
sekitar benda dan
menggenggamnya seketika
bila jari diletakkan di
sekitar tangan bayi
Plantar grasp Jari bayi akan menekuk di
sekeliling benda seketika
bila jari diletakkan di
telapak kaki bayi.
Tanda babinski Jari-jari kaki akan
hiperekstensi dan tepisah
seperti kipas dari
dorsofleksi ibu jari kaki bila
satu kaki digosok dari
tumitke atas
melintasi bantalan kaki
Sumber : Sondakh (2013)
e. Adaptasi Gastrointestinal
1) Enzim-enzim digestif aktif saat lahir dan dapat menyokong kehidupan
ekstrauterin pada kehamilan 36-38 minggu.
9
Respon yang lemah atau
tidak ada refpon yang
terlihat pada cedera saraf
porifera atau fraktur tulang
panjang.
Terus berkedip dan gagal
untuk berkedip
menandakan gangguan
pada neurologis.
Respons ini akan
berkurang pada
pematuritas. Asimetris
terjadi pada kerusakan
saraf porifera (pleksus
brankialis) atau fraktur
humerus. Tidak ad respons
yang terjadi pada deficit
neurologis yang berat.
Respons yang berkurang
terjadi pada prematuritas
tidak ada respon yang
terjadi pada deficit
neurologis yang berat.
Tidak ada respons
yang terjadi pada deficit
SSP.
 10

2) Perkembangan otot dan refleks yang penting untuk mengahantarkan

makanan sudah terbentuk saat lahir.
3) Pencernaan protein dan karbohidrat telah tercapai, pencernaan dan
absorpsi lemak kurang baik karena tidak ada ade kuatnya enzim- enzim
pankreas dan lipase.
4) Kelenjar saliva imatur saat lahir, sedikit saliva diolah sampai bayi
berusia 3 bulan.
5) Pengeluaran mekonium, yaitu feses berwarna hitam kehijauan, lengket
dan mengandung darah samar, diekskresikan dalam 24 jam pada 90%
bayi baru lahir yang normal
6) Variasi besar terjadi diantara bayi baru lahir tentang minat terhadap
makanan, gejala lapar, dan jumlah makanan yang ditelan pada setiap
kali pemberian makanan
7) Beberapa bayi baru lahir menyusu segera bila diletakkan pada
payudara, sebagian lainnya memerlukan 48 jam untuk menyusu secara
efektif
8) Gerakan acak tangan ke mulut dan mengisap jari telah diamati
didalam uterus, tindakan ini berkembang baik pada saat lahir dan
diperkuat dengan rasa lapar.
Oleh karena kadar gula darah tali pusat 65 mg/100 ml akan
menurun menjadi 50 mg/100 ml dalam waktu 2 jam sesudah lahir,
energi tambahan yang diperlukan neonatus pada jam-jam pertama sesudah
lahir diambil dari hasil metabolisme asam lemak sehingga kadar gula
akan mencapai 120 mg/100 ml. Bila perubahan glukosa menjadi
glikogen meningkat atau adanya gangguan metabolisme asam lemak yang
tidak dapat memenuhi kebutuhan neonatus, maka kemungkinan besar bayi
mengalami hipoglikemia.
f. Adaptasi Ginjal
1) Laju filtrasi glomerulus relatif rendah pada saat lahir disebabkan
oleh tidak adekuatnya area permukaan glomerulus
 11

2) Meskipun keterbatasan ini tidak mengancam bayi baru lahir yang

normal, tetapi menghambat kpasitas bayi untuk berespon terhadap
stressor
3) Penurunan kemampuan untuk mengekskresikan obat-obatan dan
kehilangan cairan yang berlebihan mengakibatkan asidosis dan
ketidakseimbangan cairan
4) Sebagian besar bayi baru lahir berkemih dalam 24 jam pertama
setelah ahir dan 2-6 kali sehari pada 1-2 hari pertama, setelah itu
mereka berkemih 5-20 kali dalam 24 jam
5) Urin dapat keruh karena lendir dan garam urat; noda kemerahan
(debu batu bata) dapat diamati pada popok karena kristal asam urat.
g. Adaptasi Hati
1) Selama kehidupan janin dan sampai tingkat tertentu setelah lahir,
hati terus membantu pembentukan darah
2) Selama periode neonatus, hati memproduksi zat yang esensial untuk
pembekuan darah
3) Penyimpanan zat besi ibu cukup memadai bagi bayi sampai 5 bulan
kehidupan ekstrauterin, pada saat ini bayi baru lahir menjadi rentan
terhadap defisiensi zat besi
4) Hati juga mengontrol jumlah bilirubin tak terkonjugasi, pigmen berasal
dari hemoglobin dan dilepaskan bersamaan dengan pemecahan sel-sel
darah merah
5) Bilirubin tak terkonjugasi dapat meninggalkan sistem vaskuler dan
menembus jaringan ekstravaskuler lainnya (misalnya kulit, sklera,
dan membran mukosa oral) mengakibatkan warna kuning yang disebut
jaundice atau icterus
6) Pada stres dingin yang lama, glikolisis anaerobik terjadi, yang
mengakibatkan peningkatan produksi asam. Asidosis metabolik terjadi
dan jika terdapat defek fungsi pernapasan, asidosis respiratorik dapat
terjadi. Asam lemak yang berlebihanmenggeser bilirubin dari tempat-
tempat pengikatan albumin. Peningkatan kadar bilirubin tidak
 12

berikatan yang bersikulasi mengakibtakan peningkatan resiko kem-

ikterus bhkan pada kadar bilirubin serum 10mg/dl atau kurang.
h. Adaptasi Imun
1) Bayi baru lahir tidak dapat membatasi organisme penyerangg di pintu
masuk
2) Imaturitas jumlah sistem perlindungan secara signifikan
meningkatkan risiko infeksi pada periode bayi baru lahir.
a) Respons inflamasi berkurang, baik secara kualitatif maupun
kuantitatif
b) Fagositosis lambat
c) Keasaman lambung dan produksi pepsin dan tripsin belum
berkembang sempurna sampai usia 3-4 minggu
d) Imunoglobulin A hilang dari saluran pernapasan dan perkemihan
kecuali jika bayi tersebut menyusu ASI, IgA juga tidak terdapat
dalam saluran GI
3) Infeksi merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas selama
periode neonatus
i. Adaptasi
1) Pastikan bayi tersebut tetap hangat dan terjadi kontak antara kulit
bayi dengan kulit ibu
2) Gantilah handuk/kain yang basah dan bungkus bayi tersebut dengan
selimut, serta jangan lupa memastikan bahwa kepala telah terlindung
dengan baik untuk mencegah keluarnya panas tubuh. Pastikan bayi
tetap hangat
3) Mempertahankan lingkungan termal netral.
a) Letakkan bayi di bawah alat penghangat pancaran dengan
menggunakan sensor kulit untuk memantau suhu sesuai kebutuhan
b) Tunda memandikan bayi sampai suhu stabil
c) Pasang penutup kepala rajutan untuk mencegah kehilangan panas
dari kepala bayi
 13

Adaptasi bayi baru lahir (neonatal) adalah proses penyesuaian

fungsional neonatus dari kehidupan di dalam uterus ke kehidupan di luar
uterus. Kemampuan adaptasi fisiologis ini disebut juga homeostasis. Bila
terdapat gangguan adaptasi, maka bayi akan sakit. Homeostasis adalah
kemampuan mempertahankan fungsi-fungsi vital, bersifat dinamis,
dipengaruhi oleh tahap pertumbuhan dan perkembangan, termasuk
pertumbuhan dan perkembangan intrauterin.
 17

4. Partway

Gambar 1. Partway BBL

5. Pengkajian Refleks Fisiologis pada Bayi

Pemeriksaan refleks primitif penting dilakukan pada neonatus dan infant
untuk mendeteksi secara dini adanya gangguan neurologis dan gangguan
perkembangan. Refleks primitif adalah respons motorik involunter yang
berasal dari batang otak yang mulai muncul saat usia kehamilan 25 minggu dan
sepenuhnya terbentuk setelah lahir pada bayi aterm. Refleks primitif adalah
refleks dasar yang penting dalam memfasilitasi kelangsungan hidup. Respons
motorik involunter ini akan digantikan dengan refleks motorik volunter saat
otak mengalami maturasi di usia 4–6 bulan. Refleks primitif yang tidak muncul
 18

saat usia seharusnya, menetap atau muncul kembali pada usia yang tidak
seharusnya, dan muncul asimetris adalah penanda klinis penting dari berbagai
gangguan neurologi dan perkembangan bayi. Pemeriksaan refleks primitif
penting dilakukan pada neonatus dan infant untuk mendeteksi secara dini
adanya gangguan neurologis dan gangguan perkembangan (Vargiami &
Zafeiriou, 2020).
Refleks primitif adalah respons motorik involunter yang berasal dari
batang otak yang mulai muncul saat usia kehamilan 25 minggu dan
sepenuhnya terbentuk setelah lahir pada bayi aterm. Refleks primitif adalah
refleks dasar yang penting dalam memfasilitasi kelangsungan hidup. Respons
motorik involunter ini akan digantikan dengan refleks motorik volunter saat
otak mengalami maturasi di usia 4–6 bulan. Refleks primitif yang tidak muncul
saat usia seharusnya, menetap atau muncul kembali pada usia yang tidak
seharusnya, dan muncul asimetris adalah penanda klinis penting dari berbagai
gangguan neurologi dan perkembangan bay (Vargiami & Zafeiriou, 2020).
Teknik pemeriksaan refleks primitif adalah dengan mencoba
mencetuskan respon motorik involunter yang normal ada pada neonatus dan
bayi hingga usia 4-6 bulan. Berikut pemeriksaan refleks menurut Vargiami &
Zafeiriou (2020) yaitu :
a. Refleks Moro
Refleks Moro atau refleks terkejut merupakan respons protektif
terhadap gangguan keseimbangan tubuh yang terjadi secara
mendadak. Refleks ini muncul saat dilakukan manuver pull-to-sit,
yaitu lengan dilepaskan ketika terdapat sedikit celah antara leher dan
tempat tidur bayi sehingga bayi seolah-olah mendapatkan sensasi
“terjatuh” secara tiba-tiba.
Pemeriksaan refleks moro juga dapat dilakukan dengan cara
mengangkat bayi sepenuhnya dari tempat tidur, dengan menyangga
bagian kepala dan trunkus menggunakan kedua tangan saat bayi
dalam posisi supinasi. Kemudian, diikuti dengan menurunkan bayi
secara cepat. Manuver ini akan menyebabkan abduksi simetris kedua
 19

lengan dan ekstensi jari–jari tangan diikuti dengan fleksi dan adduksi
lengan. Respons ini juga dapat muncul saat terdapat suara yang
muncul secara tiba–tiba.
Refleks Moro lemah pada bayi prematur dibandingkan dengan
bayi aterm karena tonus otot dan resistensi terhadap pergerakkan
pasif yang buruk. Refleks Moro muncul sejak usia gestasi 28 minggu
dan akan hilang ketika bayi berusia 6 bulan
b. Grasping Reflex
Pemeriksaan grasping reflex atau refleks menggenggam
dilakukan dengan cara meletakkan tangan atau objek pada bagian
palmar. Manuver ini akan menyebabkan fleksi jari-jari tangan bayi,
sehingga akan menggenggam tangan atau objek. Refleks ini selain
muncul pada bagian tangan juga muncul pada bagian kaki. Grasping
reflex pada bagian kaki dapat muncul bila dilakukan goresan pada
bagian tengah kaki dan respons yang terjadi adalah jari-jari kaki
fleksi seolah akan menggenggam. Grasping reflex atau refleks
menggenggam sudah muncul sejak usia gestasi 28 minggu dan akan
hilang ketika bayi berusia 6 bulan.
c. Snout Reflex
Pemeriksaan dilakukan dengan mengetuk ringan bagian atas
bibir dengan menggunakan jari atau palu refleks. Manuver ini akan
menyebabkan kontraksi bilateral otot sekitar mulut, seolah bibir
mencucu.
d. Rooting Reflex
Pemeriksaan dilakukan dengan menggoreskan jari secara ringan
pada bagian pipi, atau dengan membawa suatu objek ke lapang
pandang bayi. Manuver ini akan menyebabkan bayi menoleh ke arah
tersebut dan membuka mulut. Rooting reflex akan dimulai sejak usia
kehamilan 32 minggu dan menghilang ketika bayi berusia 1 bulan.
 20

e. Refleks Menghisap
Pemeriksaan refleks menghisap atau sucking reflex dilakukan
dengan cara menstimulasi area oral, atau dengan memasukkan objek
ke dalam mulut. Refleks ini mulai muncul pada usia gestasi 14
minggu dan akan menghilang saat usia bayi 3-4 bulan.
f. Asymmetric Tonic Neck Reflex
Pemeriksaan asymmetric tonic neck reflex dilakukan dengan
merotasi kepala bayi 90 derajat ke satu sisi selama 15 detik saat bayi
berada dalam posisi supinasi. Respons yang ditimbulkan akibat
manuver ini adalah lengan dan kaki pada sisi yang searah dengan
arah rotasi wajah akan mengalami ekstensi, sedangkan lengan dan
kaki kontralateral akan mengalami fleksi. Respons ini akan
memberikan gambaran postur “fencing”. Pemeriksaan ini diulang
dengan melakukan rotasi kepala ke sisi lainnya. Refleks ini muncul
sejak usia kehamilan 35 minggu dan menghilang di usia bayi 3
bulan.
g. Refleks Glabellar
Refleks glabellar muncul sebagai respons pengetukkan berulang
pada regio wajah di antara kedua alis bayi. Respons yang muncul
akibat stimulasi ini adalah bayi akan mengedipkan mata, dan respons
ini akan menghilang setelah 4 sampai 5 ketukan. Pemeriksaan
dilakukan dari atas dan belakang bayi untuk mengilangkan stimulus
visual. Refleks glabellar merupakan respons untuk melindungi mata
bayi dari cedera.
h. Refleks Babinski
Refleks Babinski positif bila terdapat dorsofleksi bagian ibu jari
kaki dan mekarnya jari kaki lain bila diberikan rangsangan goresan
pada bagian lateral telapak kaki. Refleks ini bisa menetap hingga
usia 2 tahun, dan dapat mulai menghilang pada usia 1 tahun.
i. Stepping Reflex
 21

Pemeriksaan dilakukan dengan cara memposisikan bayi tegak

dengan menahan pada bagian bawah lengan,  kemudian biarkan kaki
bayi menyentuh permukaan yang datar. Respons yang diberikan
adalah salah satu kaki fleksi, sedangkan kaki yang lain berada dalam
posisi ekstensi, seolah-olah bayi seperti akan berjalan. Biasanya
refleks ini menghilang ketika bayi berusia 2 bulan, dan kembali lagi
ketika bayi mulai belajar berjalan.
j. Swimming Reflex
Pada pemeriksaan ini, letakkan bagian abdomen bayi ke dalam
kolam air dan bayi akan merespon dengan menendang dan
mendayung seperti gerakan saat berenang. Cara lain adalah dengan
memegang bayi pada posisi horizontal dan bayi akan merespon
dengan gerakan menyerupai berenang.
6. Pengkajian APGAR Score
Penilaian keadaan umum bayi dinilai 1 menit setelah bayi lahir dengan
penggunaan nilai APGAR. Penilaian ini perlu untuk menilai apakah bayi
menderita asfiksia atau tidak. Bila nilai APGAR dalam 2 menit tidak
mencapai 7, maka harus dilakukan tindakan resusitasi lebih lanjut, kerena
jika bayi menderita asfiksia lebh dari 5 menit kemungkinan terjadi gejala-
gejala neurologic lanjutan dikemudian hari akan lebih besar, maka penilaian
APGAR selain dilakukan pada menit pertama juga dilakukan pada menit ke-
5 setelah bayi lahir (Suprapti & Didien, 2016).
Penilaian
No. Klinis
0 1 2
1 Detak jantung Tidak ada < 100 x/menit >100 x/menit
2 Pernafasan Tidak ada Tak teratur Tangis kuat
Refleks saat jalan
3 Tidak ada Menyeringai Bentuk/bersih
nafas dibersihkan
Fleksi
Fleksi kuat gerak
4 Tonus otot Lunglai ekstrimitas
aktif
(lemah)
Tubuh merah Merah seluruh
5 Warna kulit Biru pucat
ekstremitas biru tubuh
Sumber : Suprapti & Didien (2016)
 22

7. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Huda et al. (2015) pemeriksaan penunjang pada bayi BBLR
adalah sebagai berikut :
a. Periksa jumlah sel darah putih : 18.000/mm3, netrofil meningkat
sampai 23.000 – 24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun
bila ada sepsis)
b. Hematokrit (Ht) : 43%-61% (peningkatan sampai 65% atau lebih
menandakan polisetmia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau
hemoragic perinatal).
c. Hemoglobin (Hb): 15-20 gr/dl kadar lebih rendah berhubungan
dengan anemia atau hemolisis berlebih).
d. Bilirubin total: 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari,
dan 12 mg/dl pada 3-5 hari.
e. Destrosix: tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah
kelahiran rata – rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari
ketiga.
f. Pemantauan elektrolit (Na, K, Cl) : biasanya dalam batas normal pada
awalnya
g. Pemeriksaan analisa gas darah
8. Penatalaksanaan BBL
Menurut Kemeskes RI (2013) penalaksanaan untuk BBLN adalah
sebagai berikut :
a. Membersihkan Jalan Napas
Kemudian kedua kelopak matanya dibersihkan dengan kapas
atau kain kasa steril satu demi satu,dimulai dari luar
kedalam.Sesudah bayi lahir lengkap,saat lahir segera dicatat dengan
jam waktu (stopwatch). Kemudian kedua kaki bayi dipegang dengan
satu tangan,sedangkan tangan yang lain memegang kepala bayi yang
lebih rendah dengan sudut ± 300 daripada kaki dengan posisinya
 23

ekstensi sedikit untuk memungkinkan cairan atau lendir mengalir

keluar dari trakhea dan farings.Sementara itu seorang membantu
mengisap lendir dan cairan dengan alat pengisap lender.
Bayi normal akan menangis dalam 30 detik,tidak perlu
dilakukan tindakan apapun oleh karena bayi mulai bernafas spontan
dan warna kulitnya kemerah-merahan.Kemudian bayi diletakkan
mendatar kira-kira sama tingginya dengan atau sedikit dibawah
introitus vagina.Bila mulut bayi masih belum bersih dari cairan dan
lendir, pengisapan lendir diteruskan,mula-mula dari mulut,kemudian
dari lubang hidung,supaya jalan nafas bebas dan bayi dapat bernafas
sebaik-baiknya.Lambung bayi pun.
b. Memotong dan Merawat Tali Pusat
Setelah bayi lahir, tali pusat dipotong 3 cm dari dinding perut
bayi dengan gunting steril dan diikat dengan pengikat steril. Luka
tali pusat dibersihkan dan dirawat dengan perawatan terbuka tanpa
dibubuhi apapun.
c. Menilai APGAR Score
1) Penilaian awal bayi baru lahir
Segera setelah bayi lahir, letakkan bayi di atas kain bersih
dan kering yang disiapkan pada perut bawah ibu. Segera
lakukan penilaian awal dengan menjawab 4 pertanyaan:
a) Apakah bayi cukup bulan?
b) Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur
mekonium?
c) Apakah bayi menangis atau bernapas?
d) Apakah tonus otot bayi baik?
Jika bayi cukup bulan dan atau air ketuban bercampur
mekonium dan atau tidak menangis atau tidak bernafas atau
megap-megap dan atau tonus otot tidak baik lakukan langkah
resusitasi. Keadaan umum bayi dinilai setelah lahir dengan
penggunaan nilai APGAR. Penilaian ini perlu untuk
 24

mengetahui apakah bayi menderita asfiksia atau tidak. Yang

dinilai ada 5 poin :
a) Appearance (warna kulit)
b) Pulse rate (denyut jantung)
c) Grimace (tonus otot)
d) Activity (aktivitas)
e) Respiratory (pernapasan).
Setiap penilaian diberi nilai 0, 1, dan 2. Bila dalam 2 menit
nilai apgar tidak mencapai 7, maka harus dilakukan tindakan
resusitasi lebih lanjut, oleh karena bila bayi mendertita asfiksia
lebih dari 5 menit, kemungkinan terjadinya gejala-gejala
neurologik lanjutan di kemudian hari lebih besar. berhubungan
dengan itu penilaian apgar selain pada umur 1 menit, juga pada
umur 5 menit.
d. Inisiasi Menyusu Dini
Inisiasi Menyusu Dini adalah proses membiarkan bayi menyusu
sendiri segera setelah lahiran. Hal ini merupakan kodrat dan anugrah
dari Tuhan yang sudah disusun untuk kita. Melakukannya juga tidak
sulit, hanya membutuhkan waktu sekitar satu hingga dua jam. Proses
inisiasi menyusu dini :
1) Sesaat setelah lahiran sehabis ari-ari dipotong, langsung
diletakkan di dada siibu tanpa membersihkan si bayi
kecuali tangannya, kulit bertemu kulit. Ternyata suhu badan
ibu yang habis melahirkan 1 derajat lebih tinggi. Namun
jika si bayi itu kedinginan, otomatis suhu badan si ibu jadi
naik 2 derajat, dan jika si bayi kepanasan, suhu badan ibu
akan turun 1 derajat. Setelah diletakkan di dada si ibu,
biasanya si bayi hanya akan diam selama 20-30 menit, dan
ternyata hal ini terjadi karena si bayi sedang menetralisir
keadaannya setelah trauma melahirkan.
2) Setelah si bayi merasa lebih tenang, maka secara otomatis
 25

kaki si bayi akan mulai bergerak-gerak seperti hendak

merangkak. Ternyata gerakan ini pun bukanlah gerakan
tanpa makna karena ternyata kaki si bayi itu pasti hanya
akan menginjak-injak perut ibunya di atas rahim. Gerakan
ini bertujuan untuk menghentikan pendarahan si ibu. Lama
dari proses ini tergantung dari si bayi.
3) Setelah melakukan gerakan kaki tersebut, bayi akan
melanjutkan dengan mencium tangannya, ternyata bau
tangan si bayi sama dengan bau air ketuban. Dan juga
ternyata wilayah sekitar puting si ibu itu juga memiliki bau
yang sama, jadi dengan mencium bau tangannya, si bayi
membantu untuk mengarahkan kemana dia akan bergerak.
4) Setelah itu, si bayi akan mulai meremas-remas puting susu
si ibu, yang bertujuan untuk kegiatan ini juga tergantung
dari si bayi itu.
5) Terakhir baru mulailah si bayi itu menyusu
Proses Inisiasi Menyusu Dini pada Partus Spontan adalah
sebagai berikut:
1) Dianjurkan suami atau keluarga mendampingi ibu dikamar
bersalin.
2) Dalam menolong ibu melahirkan disarankan untuk
mengurangi atau tidak menggunakan obat kimiawi
3) Bayi lahir segera dikeringkan secepatnya terutama kepala,
kecuali tangannya tanpa menghilangkan vernix mulut dan
hidung bayi dibersihkan, talipusat diikat.
4) Bila bayi tidak memerlukan resusitasi, bayi di tengkurapkan
di dada-perut ibu dengan kulit bayi melekat pada kulit ibu
dan mata bayi setinggi puting susu. Keduanya diselimuti.
Bayi dapat diberi topi.
5) Anjurkan ibu menyentuh bayi untuk merangsang bayi.
Biarkan bayi mencari puting sendiri
 26

6) Ibu didukung dan dibantu mengenali perilaku bayi sebelum

menyusu.
7) Biarkan kulit kedua bayi bersentuhan dengan kulit ibu
selama paling tidak satu jam; bila menyusu awal terjadi
sebelum 1 jam, tetap biarkan kulit ibu dan bayi bersentuhan
sampai setidaknya 1 jam
8) Bila dalam 1 jam menyusu awal belum terjadi, bantu ibu
dengan mendekatkan bayi ke puting tapi jangan
memasukkan puting ke mulut bayi. Beri waktu kulit
melekat pada kulit 30 menit atau 1 jam lagi.
9) Setelah setidaknya melekat kulit ibu dan kulit bayi
setidaknya 1 jam atau selesai menyusu awal, bayi baru
dipisahkan untuk ditimbang, diukur, dicap, diberi vit K.
10) Rawat gabung bayi, ibu dan bayi dirawat dalam satu kamar,
dalam jangkauan ibu selama 24 jam.
11) Berikan ASI saja tanpa minuman atau makanan lain kecuali
atas indikasi medis, tidak diberi dot atau empeng
e. Pemberian Vitamin K
Vitamin K adalah vitamin yang larut dalam lemak, merupakan
suatu naftokuinon yang berperan dalam modifikasi dan aktivasi
beberapa protein yang berperan dalam pembekuan darah, seperti
faktor II, VII, IX, X dan antikoagulan protein C dan S, serta
beberapa protein lain seperti protein Z dan M yang belum banyak
diketahui peranannya dalam pembekuan darah. Ada tiga bentuk
vitamin K yang diketahui yaitu:
1) Vitamin K1 (phytomenadione), terdapat pada sayuran hijau.
Sediaan yang ada saat ini adalah cremophor dan vitamin
K mixed micelles (KMM).
2) Vitamin K2 (menaquinone) disintesis oleh flora usus normal
seperti Bacteriodes fragilis dan beberapa strain E. coli.
 27

3) Vitamin K3 (menadione) yang sering dipakai sekarang

merupakan vitamin K sintetik tetapi jarang diberikan lagi
pada neonatus karena dilaporkan dapat menyebabkan anemia
hemolitik
Kejadian perdarahan biasanya terjadi pada umbilicus, dan cepal
hematoma karena defisiensi Vitamin K pada bayi baru lahir
dilaporkan cukup tinggi, sekitar 0,25-0,5 %. Perdarahan akibat
defisiensi vitamin K1 (PDVK) dapat terjadi spontan atau perdarahan
karena proses lain seperti pengambilan darah vena atau pada
operasi, disebabkan karena berkurangnya faktor pembekuan darah
(koagulasi) yang tergantung pada vitamin K yaitu faktor II, VII, IX
dan X. Sedangkan faktor koagulasi lainnya, kadar fibrinogen dan
jumlah trombosit dalam batas normal. Cara Pemberian Injeksi
Vitamin K1 Profilaksis
1) Semua bayi baru lahir harus diberikan injeksi vitamin K1
profilaksis.
2) Jenis vitamin K yang digunakan adalah vitamin K1
(phytomenadione) injeksi dalam sediaan ampul yang berisi
10 mg Vitamin K1 per 1 ml.
Cara pemberian profilaksis injeksi vitamin K1 adalah :
1) Masukkan vitamin K1 ke dalam semprit sekali pakai steril 1
ml, kemudian disuntikkan secara intramuskular di paha kiri
bayi bagian anterolateral sebanyak 1 mg dosis tunggal,
diberikan paling lambat 2 jam setelah lahir.
2) Vitamin K1 injeksi diberikan sebelum pemberian imunisasi
hepatitis B0 (uniject), dengan selang waktu 1-2 jam.
3) Pada bayi yang akan dirujuk tetap diberikan vitamin K1
dengan dosis dan cara yang sama.
4) Pada bayi yang lahir tidak ditolong bidan, pemberian vitamin
K1 dilakukan pada kunjungan neonatal pertama (KN 1)
dengan dosis dan cara yang sama.
 28

Setelah pemberian injeksi vitamin K1, dilakukan observasi.

f. Pencegahan Infeksi Mata
Beri salep mata antibiotika pada kedua mata untuk merawat
mata bayi. Tetes mata untuk pencegahan infeksi mata dapat
diberikan setelah ibu dan keluarga memomong dan diberi ASI.
Pencegahan infeksi tersebut menggunakan salep mata tetrasiklin 1
%. Salep antibiotika tersebut harus diberikan dalam waktu satu jam
setelah kelahiran. Upaya profilaksis infeksi mata tidak efektif jika
diberikan lebih dari satu jam setelah kelahiran.
g. Pemberian Imunisasi
Imunisasi Hepatitis B bermanfaat untuk mencegah infeksi
Hepatitis B terhadap bayi, terutama jalur penularan ibu-bayi.
Terdapat jadwal pemberian imunisasi Hepatitis B, jadwal pertama
imunisasi Hepatitis B sebanyak 3 kali, yaitu pada usia 0 (segera
setelah lahir menggunakan uniject), jadwal kedua imunisasi
Hepatitis B sebanyak 4 kali yaitu pada usia 0 dan DPT+ Hepatitis B
(Combi I, II dan III) pada 2,3 dan 4bulan usia bayi.
h. Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir
Hari pertama kelahiran bayi sangat penting. Banyak perubahan
yang terjadi pada bayi dalam menyesuaikan diri dari kehidupan di
dalam rahim ke kehidupan di luar rahim. Pemeriksaan BBL
bertujuan untuk mengetahui sedini mungkin jika terdapat kelainan
pada bayi.Risiko terbesar kematian BBL terjadi pada 24 jam pertama
kehidupan, sehingga jika bayi lahir di fasilitas kesehatan sangat
dianjurkan untuk tetap tinggal di fasilitas kesehatan selama 24 jam
pertama.Pemeriksaan Fisik bayi baru lahir meliputi pemeriksaan
fisik secara umum, pemeriksaan fisik head to toe yaitu menilai
adanya kelainan pada bayi baru lahir seperti labioskiziz,
labioplatoskiziz, hodrosefalus, atresia ani, atresia eshofhagus,
omfalokel dan lain-lainserta pemeriksaan antropometri
 29

i. Pemantauan Tanda Bahaya

Tanda dan gejala sakit berat pada bayi baru lahir dan bayi muda
sering tidak spesifik. Tanda ini dapat terlihat pada saat atau sesudah
bayi lahir, saat bayibaru lahir datang atau saat perawatan di rumah
sakit. Pengelolaan awal bayibaru lahir dengan tanda ini adalah
stabilisasi dan mencegah keadaan yanglebih buruk. Tanda ini
mencakup:
1) Tidak bisa menyusu
2) Kejang
3) Mengantuk atau tidak sadar
4) Frekuensi napas < 20 kali/menit atau apnu (pernapasan
berhenti selama >15 detik)
5) Frekuensi napas > 60 kali/menit
6) Merintih
7) Tarikan dada bawah ke dalam yang kuat sianosis sentral
9. Komplikasi
Neonatal dengan komplikasi adalah neonatal dengan penyakit dan atau
kelainan yang dapat menyebabkan kecacatan dan atau kematian, seperti
asfiksia, ikterus, hipotermia, tetanus neonatorum, infeksi/sepsis, trauma lahir,
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), sindroma gangguan pernafasan, dan
kelainan kongenital maupun yang termasuk klasifikasi kuning dan merah pada
pemeriksaan dengan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) (Kemenkes RI,
2013)
 17

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian menurut Margaretha (2013) antara lain
a. Identitas Pasien
1) Identitas Klien
a) Nama Pasien :
b) Alamat Pasien :
c) Jenis Kelamin :
d) Agama :
e) Ruang rawat :
f) Tanggal dirawat :
g) Tanggal dikaji :
h) No. RM :
2) Identitas Penanggung Jawab
a) Nama :
a) Jenis Kelamin :
b) Umur :
c) Suku Bangsa :
d) Pendidikan :
e) Pekerjaan :
b. Keluhan Utama
c. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1) Prenatal
a) HPHT :
b) Kehamilan : diharapkan / tidak
c) Penerimaan kehamilan :
d) Kesehatan ibu selama mengandung :
e) Gizi ibu selama mengandung :
f) Makanan yang dipantang :
g) Penambahan BB selama hamil :
h) Masalah selama kehamilan : mual ( ) muntah ( ) pusing ( )
 18

i) Penyakit kehamilan :
j) Imunisasi TT :
k) Pemeriksaan kehamilan : dr ( ) bidan ( ) frekuensi....
l) Penggunaan obat-obatan ( ), alkohol ( ), rokok ( ), terpapar radiasi (
)
2) Natal
a) Tempat melahirkan :
b) Jenis persalinan :
c) Lama persalinan :
d) Penolong persalinan :
e) BB waktu lahir :
f) TB waktu lahir :
g) Posisi janin waktu lahir :
h) Cara untuk memudahkan persalinan :
i) Komplikasi waktu lahir :
3) Posnatal (Neonatal)
a) Kondisi bayi : menangis ( ), tidak menangis ( )
b) APGAR score : 1 menit...... 5 menit.........
c) Pengeluaran mekonium :
d. Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram)
e. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a) Bentuknya (lonjong, bundar/tidak )
b) Besarnya (normal, mikrocepalus, hydrocephalus / tidak )
c) Ubun-ubun besar/kecil, sudah menutup/belum
d) Bila belum menutup teraba cekung, datar, cembung, tegang/tidak
e) sutura-sutura teraba tidak
2) Rambut
a) Warnanya (hitam, merah jagung, putih)
b) Kesuburannya (lebat, tipis/tidak )
c) Mudah rontok/tidak, botak/tidak
 19

3) Muka
a) Pucat, cemas, kuning, merah, biru (sianosis)
b) Kulit wajah : halus, kasar, jerawatan / tidak
c) Hiperpigmentasi melantonik ada atau tidak
4) Mata
a) Simetris/tidak, juling, buta/tidak (kelopak mata / bulu mata lengkap
/tidak )
b) Selaput lender mata pucat / tidak
c) Bintik bitot ada / tidak
d) Penyakit mata akut / kronis, tumor / tidak
5) Hidung
a) Bersih / tidak
b) Pilek / tidak, polip / tumor ada / tidak
c) Dapat membedakan bau-bauan atau tidak
6) Mulut
a) bersih / tidak, berbau / tidak
b) Bibir pucat / tidak, stomatitis / tidak
c) Gusi bersih
d) Lidah kotor, tenggorokan bersih / tidak, pharynx membesar / tidak,
tonsil membesar / tidak
7) Telinga
a) Bersih / tidak
b) Pernah keluar cairan / tidak
c) Dapat mendengar dengan baik / tidak
8) Leher
a) Bentuknya : pendek, sedang, panjang
b) Pembesaran kelenjar thyroid ada / tidak, pembesaran kelenjar
lymphe
ada / tidak
c) Hiperpigmentasi pada kulit leher / tidak
 20

d) Arteri karotis palpasi jelas / tidak

9) Dada
a) Bentuk normal / tidak
b) Kalau pasien wanita (buah dada, putting susu, hiperpigmentasi ada /
tidak)
10) Ekstremitas atas
a) Simetris / tidak
b) Jari-jari lengkap / tidak
c) Kuku : pucat, kotor, panjang, biru / tidak
11) Abdomen
a) Membesar / tidak
b) Nyeri tekan / tidak
c) Ada bekas operasi / tidak
d) ada bising usus / tidak
e) Bentuk pusar : cekung, datar (hernia umbilikalis)
f) Teraba tumor / tidak
12) Eksremitas bawah
a) Simetris / tidak
b) Tibia baik / tidak, oedema ada / tidak, varises ada / tidak
c) Jari-jari kaki lengkap / tidak
d) Telapak kaki cekung / datar
13) Punggung
a) Alur tulang punggung simetris / tidak
b) Kifosis ada / tidak
c) Hiperlordosis ada / tidak
14) Genetalia dan anus
a) Genitalia laki-laki (Saluran kencing lancar / tidak, testis lengkap /
tidak, testis sudah turun ke skrotum / belum, femosis ada / tidak )
b) Genetalia wanita (kebersihan, vagina bersih / tidak, labia minor /
mayor sudah menutup / belum, klistoris, uretra, vagina lengkap /
tidak)
 21

15) Pemeriksaan neuologi

a) reflek menghisap ada / tidak
b) Reflek menggenggam ada / tidak
c) Reflek morro ada / tidak
d) Reflek babinski ada / tidak
e) Reflek inkurvasi ada / tidak
16) Tingkat kesadaran
a) Pasien sadar / tidak
b) Pasien letargi / tidak
c) Pasien aktudansi / tidak
d) Pasien stupar / tidak
e) Pasien koma / tidak
2. Analisa Data
Berikut diagnosa keperawatan menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016) :
No. Data Etiologi Masalah
1. Gejala dan Tanda Mayor Bayi baru lahir Pola napas tidak
DS : ↓ efektif (D.0005)
- Dispnea Perubahan fisiologis
DO : ↓
- Penggunaan otot bantu Sistem respirasi
pernapasan ↓
- Fase ekspirasi Hipoksia, tekanan
memanjang pada rongga dada,
- Pola napas abnormal penumpukan CO₂,
(mis. takipnea, perubahan suhu
bradipnea, ↓
hiperventilasi) Merangsang saraf
pernapasan
Gejala dan Tanda Minor ↓
DS : Pernapasan pertama
- Ortopnea bayi
DO : ↓
- Pernaapsan pursed-lip Alveolus tidak
- Pernapasan cuping berfungsi
hidung ↓
- Diameter thoraks Pola napas tidak
anterior-posterior efektif
meningkat
- Ventilasi semenit
 22

menururn
- Kapasitas vital
menurun
2. Gejala dan Tanda Mayor Bayi baru lahir Bersihan jalan
DS : ↓ napas tidak
- Perubahan fisiologis efektif (D.0149)
DO : ↓
- Batuk tidak efektif Sistem respirasi
- Tidak mampu batuk ↓
- Sputum berlebih Hipoksia, tekanan
- Mengi, wheezing pada rongga dada,
dan/atau ronkhi kering penumpukan CO₂,
- Meoknium di jalan perubahan suhu
napas (pada neonatus) ↓
Merangsang saraf
Gejala dan Tanda Minor pernapasan
DS : ↓
- Dispnea Pernapasan pertama
- Ortopnea bayi
DO : ↓
- Sianosis Pengeluaran cairan
- Bunyi napas menurun paru
- Frekuensi napas ↓
berubah Cairan pada jalan
- Pola napas berubah napas
Bersihan jalan napas
tidak efektif
3. Gejala dan Tanda Mayor Bayi baru lahir Defisit Nutrisi
DS : ↓ (D. 0019)
- Perubahan fisiologis
DO : ↓
- Berat badan menurun Sistem GI
minimal 10% dibawah ↓
rentang ideal Asam lambung ↓
↓
Gejala dan Tanda Minor Kolik
DS : ↓
- Nafsu makan menurun Distress diantara
DO : waktu makan
- Bising usus hiperaktif ↓
- Membran mukosa Defisit nutrisi
pucat
- Diare

4. Gejala dan Tanda Mayor Bayi baru lahir Perfusi perifer

DS : ↓ tidak efektif
 23

- Perubahan fisiologis (D.0009)

DO : ↓
- Pengisian kapiler > 3 Sistem
detik kardiovaskular
- Nadi perifer menurun ↓
atau tidak teraba Alveolus terisi O₂
- Akral teraba dingin ↓
- Warna kulit pucat Resistensi vascular
- Turgor kulit menurun paru ↓
↓
Gejala dan Tanda Minor Tekanan atrium
DS : polmunalis ↓
- Parastesia ↓
DO : Tekanan atrium ↓
- Edema ↓
- Indeks ankle-brachial Tekanan atrium kiri
< 0,90 tidak adekuat
- Bruit femoral ↓
Foramen ovale tidak
menutup
↓
Hipoksia jaringan
↓
Perfusi jaringan tidak
efektif
5. DS : Bayi baru lahir Risiko infeksi
- ↓ (D.0142)
DO : Perubahan fisiologis
- Kerusakan integritas ↓
kulit Pemotongan tali
- Ketuban pecah lama pusat
- Ketuban pecah ↓
sebelum waktunya Port de entry bakteri
Penurunan hemoglobin ↓
Risiko infeksi
6. Gejala dan Tanda Mayor Bayi baru lahir Hipotermia
DS : ↓ (D.0131)
- Perubahan fisiologis
DO : ↓
- Kulit teraba dingin Termogulasi
- Menggigil ↓
- Suhu tubuh dibawah Adaptasi hangan ke
nilai normal dingin (kehilangan
panas)
Gejala dan Tanda Minor ↓
DS : Kegagalan
 24

- peningkatan panas
DO : ↓
- Akrosianosis Hipotermia
- Bradikardi
- Hipoksia
- Pengisian kapiler > 3 s
- Konsumsi oksigen
menurun
- Ventilasi menurun
- Kutis memorata (pada
neonatus)

3. Diagnosa Keperawatan
Berikut diagnosa keperawatan menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016) :
a. Pola napas tidak efektif
Kemungkinan berhubungan dengan :
1) Hambatan upaya napas (mis. kelemahan otot pernapasan)
2) Penurunan energi
b. Bersihan jalan napas tidak efektif
Kemungkinan berhubungan dengan :
1) Sekresi yang tertahan
2) Infeksi saluran napas
c. Defisit Nutrisi
Kemungkinan berhubungan dengan :
1) Ketidakmampuan menelan makanan
d. Perfusi perifer tidak efektif
Kemungkinan berhubungan dengan :
1) Penurunan aliran arteri dan/atau vena
2) Gagal jantung kongestif
3) Kelaianan jantung kongenital
4) Trombosis arteri
5) Trombosis vena dalam
e. Risiko infeksi
Kemungkinan berhubungan dengan :
1) Efek prosedur invasif
 25

2) Ketuban pecah lama

3) Ketuban pecah sebelum waktunya
4) Tindakan invasif
f. Hipotermia
Kemungkinan berhubungan dengan :
1) Kekurangan lemak subkutan
2) Terpapar suhu lingkungan rendah
3) Transfer panas (mis. konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi)
4) Berat badan lahir rendah (BBLR)
4. Perencanaan
Berikut intervensi menurut Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018) :
No. Diagnosa Intervensi
1. Pola napas tidak efektif Observasi (I.02084)
- Lakukan penilaian awal (mis. apakah bayi cukup
bulan, apakah bayi menagis atau bernapas, apakah
tonus otot bayi baik)
- Monitor secara periodik pernapasan, frekuensi
denyut jantung, dan oksigenasi
Terapeutik
- Berikan ventilasi tekanan positif (VTP) jika bayi
tetap kesulitan bernapas
- Pastikan perlekatan sungkup tepat menutupi dagu,
mulut, dan hidung
- Berikan ventilasi dengan frekuensi napas 40-60 kali
permeneit
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur kepada orang tua
dengan metode komunikasi terapeutik
Kolaborasi
- Kolaborasi intubasi endotrajeak jika ventilasi
dengan balon-sungkup tidak efektif atau
memerlukan waktu lama

2. Bersihan jalan napas tidak Observasi (I.02084)

efektif - Lakukan penilaian awal (mis. apakah bayi cukup
bulan, apakah bayi menagis atau bernapas, apakah
tonus otot bayi baik)
- Monitor secara periodik pernapasan, frekuensi
denyut jantung, dan oksigenasi
Terapeutik
 26

- Lakukan langkah awal stavilisasi (mis. berikan

kehangatan, bersihan jalan napas jika diperluhkan
dengan penghisap bola karet, keringkan bayi,
berikan rangsang taktil dengan menggosok
punggung bayi atau telapak kaki bayi, atur posisi
bayi dengan meletakkan gulungan kain pada bahu
bayi)
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur kepada orang tua
dengan metode komunikasi terapeutik
Kolaborasi
- Kolaborasi intubasi endotrajeak jika ventilasi
dengan balon-sungkup tidak efektif atau
memerlukan waktu lama
3. Defisit Nutrisi Observasi (I. 12397)
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan ibu atau
pengasuh menerima informasi
- Identifikasi kemampuan ibu atau pengasuh
menyediakan nutrisi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan kepada ibu atau pengasuh
untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan tanda-tanda awal rasa lapar (mos. Bayi
gelisah, membuka mulut dan menggeleng-geleng
kepala, menjulur-julurkan lidah, mengisap ajri atau
tangan)
- Anjrkan menghindari pemberian pemanis buatan
- Ajarkan PHBS (mis. cuci tangan sebelum dan
sesudah makan, cuci tangan dengan sabun)
- Ajarkan cara memilih makanan sesuai dengan usia
bayi
- Ajarkan cara mengatur frekuensi makan sesuai usai
bayi
- Anjurkan tetap memberikan ASI saat bayi sakit
4. Perfusi perifer tidak Observasi (I.02084)
efektif - Lakukan penilaian awal (mis. apakah bayi cukup
bulan, apakah bayi menagis atau bernapas, apakah
tonus otot bayi baik)
- Monitor secara periodik pernapasan, frekuensi
denyut jantung, dan oksigenasi
Terapeutik
- Berikan ventilasi tekanan positif (VTP) jika bayi
 27

tetap apneu
- Berikan ventilasi dengan frekuensi napas 40-60 kali
per menit untuk mencapai dan mempertahankan
frekuensi denyut jantung lebih dari 100 per menit
- Lakukan kompresi dada dan ventilasi dengan rasio
1:3 jika frekuensi denyut jantung kurang dari 60
per menit setelah ventilasi adekuat dengan oksigen
selama 30 detik
- Berikan 90 kompresi dan 30 ventilasi per menit
- Berikan epinefrin dan/atau cairan penambah
volume sesuai protokol
- Hentikan resusitasi jika tidak terdektesi detak
jantung selama 10 menit
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur kepada orang tua
dengan metode komunikasi terapeutik
Kolaborasi
- Kolaborasi intubasi endotrajeak jika ventilasi
dengan balon-sungkup tidak efektif atau
memerlukan waktu lama
5. Risiko infeksi Observasi (I.12419)
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan kepada ibu untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan manfaat perawatan bayi
- Ajarkan perawatan tali pusat
- Ajarkan memandikan bayi dengan memperhatikan
suhu ruangan 21-24ºC dan dalam waktu 5-10
menit, sehari 2 kali
- Anjurkan untuk menjemur bayi sebelum jam 9 pagi
- Anjurkan segera mengganti popok jika basah

6. Hipotermia Observasi (I.14578)

- Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5ºC-37,5ºC)
- Monitor warna dan suhu kulit
Terapeutik
- Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
- Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah
kehilangan panas
- Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera
 28

setelah lahir (mis. bahan polyethylene,

polyurethane)
- Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan
panas pada bayi baru lahir
- Tempatkan bayi baru lahir dibawah radiant
warmer
- Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih
untuk mengurangi kehilangan panas karena
evaporasi
- Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
- Hangatkan terlebh dahulu bahan-bahan yang akan
kontak dengan bayi (mis. selimut, kain bedongan,
stetoskop)
Edukasi
- Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena
terpapar udara dingin
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
 17

C. Daftar Pustaka

Huda, N. A., Kusuma., Hardhi. (2015). Aplikasi Keperawatan Berdasarkan

Diagnose Medis dan Nanda NIC-NOC Jilid 1. Yogyakarta : Pernerbit
Mediaction.
Kemenkes RI. (2013). Sekretariat Jenderal Profil Kesehatan Indonesia Tahun
2013. Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Margaretha, Ardhanari. (2013). Universal Journal of Management and Social
Sciences:The Factors influence the behavior of Mataraman Java
Consumers in Selecting the Retail Format. Surabaya : Mandala University.
Rahardjo, K & Marmi. (2015). Asuhan Neonatus Bayi, Balita Dan Anak
Prasekolah. Yogyakarta : Pustaka Pelajar.
Saleha, S. (2012). Asuhan Kebidanan Neonates, Bayi Dan Balita. Makassar :
Alauddin University Press.
Sondakh, Jenny J. S. (2013). Asuhan Kebidanan Persalinan Bayi Baru Lahir.
Jakarta : Penerbit Erlangga.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Jakarta : DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta : DPP PPNI.
Vargiami E, Zafeiriou DI. (2020). Primitive Reflexes. The Encyclopedia of Child
and Adolescent Development. John Wiley.
Wagiyo & Putrono. (2016). Asuhan Keperawatan Antenatal, Intanatal, dan Bayi
Baru Lahir. Ypgyakarta : CV. Andi Offset.
Wahyuni, S. (2012). Asuhan Neonatus, Bayi Dan Balita: Penuntun Belajar
Praktik Klinik. Jakarta : EGC.