FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

JUDUL

1. IDENTITAS DAN PENGENALAN KLIEN

A. Identitas Klien
Nama Pasien : An.A
Alamat Pasien : tidak ada data
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : tidak ada data
Usia : 10 tahun
Tempat tanggal lahir : tidak ada data
Tanggal dikaji : tidak ada data
Tanggal dirawat : tidak ada data
Diagnosa Medis : ......………….
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : tidak ada data
Hubungan : orangtua
Pendidikan : tidak ada data
Pekerjaan : tidak ada data

2. KELUHAN UTAMA
Demam, sakit kepala, pegal-pegal

3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (PQRST)

P:
Q:
R:
S:
T:

4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Tidak ada data

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN ( sesuaikan dengan usia anak)

a. Prenatal
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
b. Natal
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
c. Posnatal (Neonatal)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
d. Infant (1 Bulan-1 Tahun)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
e. Toddler (1-3 Tahun)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
f. Prasekolah (4-6 Tahun)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
f. Masa Sekolah (7-12 Tahun)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 g. Masa remaja (13-18 Tahun)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

6. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (Jika masih balita semua dikaji)

PERKEMBANGAN
a. Motorik Halus
…………………………………………………………………………………………………
b. Motorik Kasar
………………………………………………………………………………………………………
……….……………………………………………………………………………………………
c. Kemampuan Berbahasa
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
d. Perkembangan sosial
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

PERTUMBUHAN
a. Tinggi badan
120 cm
b. Berat badan
25 kg (sebelum sakit)
23 kg (setelah sakit)
c. Lingkar kepala
………………………………………………………………………………………………………
d. Lingkar dada
………………………………………………………………………………………………………
e. Lingkar lengan atas
………………………………………………………………………………………………………
f. Lingkar Perut
……………………………………………………………………………………………………..
7. Riwayat Imunisasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

8. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM)

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

9. RIWAYAT ALERGI
…………………………………………………………………………………………………………
10. MENTAL PSIKOLOGIS
a. Pola Interaksi
b. Pola Kognitif
c. Pola Emosi
d. Konsep diri
e. Pola pertahanan keluarga

11. SOSIAL
a. Kultural
b. Pola Interaksi
c. Lingkungan rumah

12. SPIRITUAL
a. Anak
b. Orang tua
c. Pengetahuan keluarga
13. Reaksi Hospitalisasi (menurut usia)

14. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)

No ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Makan/Minum
a. Makan
Jenis
Frekuensi
Pantangan
Keluhan
Diet
b. Minum
Jenis
Frekuensi
Pantangan
Keluhan
2 Pola Istirahat/Tidur
a. Tidur Malam
Frekuensi
Keluhan
b. Tidur Siang
Frekuensi
Keluhan
3 Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Keluhan
b. BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
4 Personal Hygiene
a.Gosok Gigi
b. Mandi
c.Keramas
d. Kebersihan Kuku
5 Pola Aktivitas :
a. Olah Raga
b. Rekreasi/refreshing
c. Bermain
d. Keluhan

12. PENGKAJIAN FISIK (BIOLOGIS)

a. Keadaan Umum: Tampak lemas dan pucat GCS: E4M6V5 Kesadaran: Compos mentis
0
b. Tanda Vital : TD 120 mmHg N/HR : 110 x/min S: 39,2 C RR: 28x/min
c. Antropometri : Status Gizi:….. IMT:……………..
BB: 23 kg TB/ PB: 120 cm Lingkar Kepala:….cm
Lingkar Dada:……..cm Lingkar Perut.......cm
Lingkar Lengan atas:........................cm
 d. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
1). Kepala : bentuk dan kesimetrisan, makro/microcephal, kebersihan rambut dan kulit kepala,
palpasi fontanel anterior-posterior, lesi, tanda-tanda trauma, kehilangan rambut, warna
rambut, kualitas rambut, distribusi rambut.
2). Wajah : Kaji adanya asimetri atau tidak, adanya pembekakan daerah wajah.
3). Mata : struktur, conjungtiva palpebra dan bulbar, sclera, refleks pupil, kemampuan
visual, kebersihan, air mata.
4). Telinga: struktur/bentuk pinna, pinna, kebersihan, test pendengaran, pembengkakan pada
mastoid, keluar cairan, berbau
5). Hidung: struktur/ bentuk, secret/beringus, kebersihan, PCH, epistaksis
6). Leher : ROM, pembesaran KGB, tumor sternomastoid, goiter, leher pendek, peningkatan
JVP
7). Mulut dan Kerongkongan : Mukosa bibir, warna bibir, lesi, labiopalatoskizis, jumlah gigi, caries
gigi, kebersihan, palatum, tonsil, bagian internal mulut (bila anak kooperatif minta anak
mengatakan “ahh")”
8). Dada (jantung dan paru): Inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi (ukuran, bentuk, simetris, suara)
Gerakan, retraksi intercosta, pengembangan dada, irama nafas, perkembangan dan
karakter Suara nafas, taktil fremitus, auskultasi bunyi nafas dan bunyi jantung.
9). Perut: Inspeksi bentuk, ukuran, umbilical, kondisi kulit, gerakan, bising usus, distensi, teraba
massa, tympani, dullness, perdarahan, palpasi organ hati, vena femoralis.
10). Punggung: struktur (lengkung, & mobilisasi tulang belakang)
11). Genitalia: Laki-laki : ukuran penis, scrotum, pembengkakan , lesi, inflamasi , preputium, lokasi
uretra, testis, hipospadia, hidrokel
Perempuan: genitalia eksterna : labia, uretra, klitoris.
12). Anus : intact, kulit, lubang anus
13). Ekstremitas atas dan bawah: kekuatan otot, tonus otot, ROM, edema, akral, CRT
14). Kuku dan Kulit
Texture, kelembaban, kelembutan, integritas dan suhu, warna kulit, turgor, lesi, ruam,
warna kuku, bentuk kuku, clubing fingers

e. Terapi Medis :

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG

14. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

DS :

DO:

DS :

DO :

15. DIAGNOSA KEPERAWATAN(Berdasarkan Prioritas)

a. hipertermi berhubungan dengan
b. nutrisi
c. volume cairan
d. nyeri akut
e. konstipasi

16. NCP

17. Evaluasi/ Catatan Perkembangan