PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. IDENTITAS PASIEN dan PENANGGUNGJAWAB

Nama Anak : Nama Ayah/Ibu :
Tampat/Tgl Lahir : Usia Ayah/Ibu :
Usia : Agama :
Jenis Kelamin : Suku /Bangsa :
Anak Ke ……………Dari …….Bersaudara Alamat :
Tanggal Masuk/Jam : Pendidikan Ayah/Ibu :
Diagnosa Medis : No.RM :

II. RIWAYAT KESEHATAN

II.1Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama saat dikaji
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Lama keluhan
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Sifat keluhan
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Mulai timbul keluhan
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Keluhan yang menyertai saat dikaji

………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Faktor pencetus
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Alasan utama saat masuk rumah sakit
………………………………………………………………………………….
Upaya untuk mengatasi
………………………………………………………………………………….
II.2 Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………
(disertai Genogram)
II.3Riwayat Sosial
Yang mengasuh anak
…………………………………………………………………………………
Hubungan dengan anggota keluarga
 …………………………………………………………………………………
Hubungan dengan teman sebaya
…………………………………………………………………………………
Pembawaan /tingkah laku secara umum
…………………………………………………………………………………
Lingkungan rumah
…………………………………………………………………………………
Kebiasaan bermain
…………………………………………………………………………………
II.4Riwayat Aktivitas Sehari-hari/Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Nutrisi dan Metabolisme (Makanan )

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi

Jenis

Porsi

Keluhan

Makanan Pantangan

Pola Nutrisi dan Metabolisme (Minuman )

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi

Jenis

Porsi

Keluhan

Minuman Pantangan
b. Pola Eliminasi
Eliminasi Uri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi

Pancaran

Jumlah

Bau

Warna

Perasaan Setelah BAK

Total Produksi Urin

Eliminasi Alvi

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi

Konsistensi

Warna

keluhan

c. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Mobilitas Rutin

Waktu Senggang
 Mandi

Berpakaian

Berhias

Toileting

Makan/Minum

Tingkat Ketergantungan

d. Pola Istirahat Tidur

AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang

Jumlah Jam Tidur Malam

Pengantar Tidur

Gangguan Tidur

Perasaan Waktu Bangun

e. Kognitif dan persepsi

f. Konsep diri
 Gambaran diri :
 Peran diri :
 Identitas diri :
 Ideal diri :
 Harga diri :

g. Psikologis

h. Nilai dan kepercayaan

III. PEMERIKSAAN FISIK

III.1 Status Kesehatan Umum
Keadaan umum :…………………………………………………………
Tingkat kesadaran : ………………………………………………………..
III.2 Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : ………………….mmHg
b. Suhu badan : ………………….°C
c. Nadi : ………………….x/m
d. Respirasi : ………………….x/m

III.3 Pengukuran pertumbuhan

a. Berat Badan
 Sebelum Sakit : ….Kg
 Saat Sakit : ….Kg

1. Kepala & Rambut

a. Inspeksi b. Palpasi
Bentuk Kepala : Masa Tumor :
Pergerakan Kepala : Nyeri Tekan :
Kebersihan Rambut : Tekstur Rambut :
Ekspresi Wajah :
2. Mata
a. Inspeksi b. Palpasi
Struktur Luar Mata : Nyeri Tekan :
Bentuk Bola Mata : Ada Tidaknya Benjolan :
Pergerakan Bola Mata :
Reflex Cahaya :
Penglihatan :

3. Hidung
a. Inspeksi b. Palpasi
Struktur Luar : Nyeri Tekan :
Polip : Ada Tidaknya Benjolan :
Pengeluaran secret :
Fungsi Penciuman :
4. Telinga
a. Inspeksi b. Palpasi
Struktur Luar Telinga : Nyeri Tekan :
Fungsi Pendengaran :
 Pengeluaran Secret :
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Keadaan Bibir :
b. Keadaan Gusi :
c. Keadaan Mukosa Mulut :
d. Keadaan Lidah :
e. Keadaan Bibir :
f. Nyeri Menelan :
g. Bau Pernafasan :
6. Pemeriksaan Kulit Dan Kuku
a. Inspeksi b. Palpasi
Perubahan Warna Kulit : Suhu Kulit :
Keadaan Kulit : Turgor Kulit :
Kelainan Kulit : Status Sensorik :
Keadaan Kuku : Kelainan Kulit :
Kelainan Kuku :
7. Pemeriksaan Leher
a. Inspeksi b. Palpasi
Pergerakan Leher : Kelenjar Tiroid/Limfe :
Pembesaran Kelenjar Tiroid/Limfe : Masa Tumor :
Perubahan Warna Kulit : Nyeri Tekan :
Distensi Vena Jugularis :
Kaku kuduk :
8. Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi b. Palpasi
Bentuk Dada : Fremitus Raba :
Pembesaran Dada : Masa Tumor :
Pola Nafas : Nyeri Tekan :
Retraksi :
Pernafasan Cuping Hidung :
c. Perkusi d. Auskultasi
 Bunyi dan Vibrasi yang dihasilkan : Suara Nafas :
Suara Nafas Tambahan :
Suara Jantung :
9. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi b. Palpasi
Bentuk Abdomen : Nyeri Tekan :
Warna : Masa Tumor :
Jaringan Parut :
Kemerahan/Lesi :
Umbilicus :
Kelainan :
c. Perkusi d. Auskultasi
Bunyi yang dihasilkan : Bising Usus :

10. Pemeriksaan Ekstremitas

a. Ekstremitas Atas :
b. Ekstremitas Bawah :

11. Penilaian Tingkat Nyeri

Provokatif (P) :
Quality (Q) :
Region (R) :
Scale (S) :
Time (T) :
12. Pemeriksaan Diagnostik
a. Foto Rontgen :
b. USG :
c. CT-Scan :
d. Laboratorium :
13. Pengobatan dan Perawatan
a. Pengobatan yang diprogramkan……………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Perawatan Yang diprogramkan
 Memenuhi kebutuhan nutrisi
 Memotivasi pasien agar mau makan
 Mengobservasi vital sign secara teratur
 Health education tentang Malaria dan personal Hygiene
 HE tentang pentingnya nutrisi buat pemulihan
 Berikan kompres dingin bila diperlukan