ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. / Ny. / NN. / An...........

DENGAN .................................. DI RUANGAN.................................

RSUD.....................................

Nama :............................................
NIM :............................................
Ruangan :.............................................

YAYASAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PAPUA (YPMP)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PAPUA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (NERS)
SORONG
2022
 YAYASAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PAPUA (YPMP)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PAPUA
SK. MENDIKNAS.NO: 155/D/O/2004
Alamat :Kampus STIKES Papua, Jln. Kanal Viktori Km. 10 Kota
Sorong, Papua Barat
\

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :

NIM :
Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS PASIEN DAN ORANGTUA/PENANGGUNGJAWAB

Nama Anak : Nama Ayah/Ibu :
Tampat/Tgl Lahir : Usia Ayah/Ibu :
Usia : Agama :
Jenis Kelamin : Suku /Bangsa :
Anak Ke ……………Dari …….Bersaudara Alamat :
Tanggal Masuk : Pendidikan Ayah/Ibu :
Diagnosa Medis :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

2.1 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Lama keluhan
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Sifat Keluhan
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
Mulai Timbul Keluhan
 ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
Keluhan Yang Menyertai
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Faktor Pencetus
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
Faktor Yang Memperberat
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
Upaya Untuk Mengatasi
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
2.2 Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit masa Kanak-kanak
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Riwayat Opname
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Riwayat Trauma/kecelakaan
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Riwayat Operasi
……………………………………………………………………………………

Riwayat Tranfusi Darah

 ……………………………………………………………………………………

Riwayat Alergi
……………………………………………………………………………………
2.3 Riwayat Prenatal
Antenatal
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Intranatal
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Postnatal
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

2.4 Riwayat Imunisasi

BCG
……………………………………………………………………………………
DPT
……………………………………………………………………………………
Hepatitis B
……………………………………………………………………………………
Polio
……………………………………………………………………………………
Campak
……………………………………………………………………………………

2.5 Riwayat Kesehatan Keluarga

……………………………………………………………………………………

(disertai Genogram)

2.6 Riwayat Sosial

 Yang Mengasuh
……………………………………………………………………………………
Hubungan Dengan Anggota Keluarga
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Hubungan Dengan Teman Sebaya

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Pembawaan Secara Umum

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Lingkungan Rumah
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

2.7 Riwayat Aktivitas Sehari-hari/Pola Fungsi Kesehatan

Pola Nutrisi dan Metabolisme (Makanan & Minuman)
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi

Jenis

Porsi

Keluhan

Makanan Pantangan

Pola Eliminasi
Eliminasi Uri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi

Pancaran

Jumlah

Bau

Warna

Perasaan Setelah BAK

Total Produksi Urin

Eliminasi Alvi

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi

Konsistensi

Bau

Warna

Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Mobilitas Rutin

Waktu Senggang
 Mandi

Berpakaian

Berhias

Toileting

Makan/Minum

Tingkat Ketergantungan

Pola Istirahat Tidur

AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang

Jumlah Jam Tidur Malam

Pengantar Tidur

Gangguan Tidur

Perasaan Waktu Bangun

III. PEMERIKSAAN FISIK

3.1 Status Kesehatan Umum
Keadaan Umum : ……………………………………………………………

Tingkat Kesadaran : ……………………………………………………………

3.2 Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah :................................mmHg
Suhu Badan :................................°C
Nadi :................................x/m
Respirasi :................................x/m
Berat Badan
 Sebelum Sakit :
 Saat Sakit :
 BB ideal :
Tinggi Badan :
3.3 Kepala & Rambut
 a. Inspeksi b. Palpasi
Bentuk Kepala : Masa Tumor :

Pergerakan Kepala : Nyeri Tekan :

Kebersihan Rambut : Tekstur Rambut :
Ekspresi Wajah :

3.4 Mata
a. Inspeksi b. Palpasi
Struktur Luar Mata : Nyeri Tekan :
Bentuk Bola Mata : Ada Tidaknya Benjolan :
Pergerakan Bola Mata :
Reflex Cahaya :
Penglihatan :

3.5 Hidung
a. Inspeksi b. Palpasi
Struktur Luar : Nyeri Tekan :
Polip : Ada Tidaknya Benjolan :
Pengeluaran secret :
Fungsi Penciuman :

3.6 Telinga
a. Inspeksi b. Palpasi
Struktur Luar Telinga : Nyeri Tekan :
Fungsi Pendengaran :
Pengeluaran Secret :

3.7 Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Keadaan Bibir :
b. Keadaan Gusi :
c. Keadaan Mukosa Mulut :
d. Keadaan Lidah :
e. Keadaan Bibir :
f. Nyeri Menelan :
g. Bau Pernafasan :

3.8 Pemeriksaan Kulit Dan Kuku

a. Inspeksi b. Palpasi
Perubahan Warna Kulit : Suhu Kulit :
Keadaan Kulit : Turgor Kulit :
Kelainan Kulit : Status Sensorik :
Keadaan Kuku : Kelainan Kulit :
Kelainan Kuku :
3.9 Pemeriksaan Leher
a. Inspeksi b. Palpasi
Pergerakan Leher : Kelenjar Tiroid/Limfe :
Pembesaran Kelenjar Tiroid/Limfe : Masa Tumor :
 Perubahan Warna Kulit : Nyeri Tekan :
Distensi Vena Jugularis :
Kaku kuduk :

3.10 Pemeriksaan Thorax

a. Inspeksi b. Palpasi
Bentuk Dada : Fremitus Raba :
Pembesaran Dada : Masa Tumor :
Pola Nafas : Nyeri Tekan :
Retraksi :
Pernafasan Cuping Hidung :
c. Perkusi d. Auskultasi
intensitas : Suara Nafas :
Kualitas : Suara Nafas
Tambahan : Bunyi dan Vibrasi yang dihasilkan : Suara Jantung :

3.11 Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi b. Palpasi
Bentuk Abdomen : Nyeri Tekan :
Warna : Masa Tumor :
Jaringan Parut :
Kemerahan/Lesi :
Umbilicus :
Kelainan :
c. Perkusi d. Auskultasi
Bunyi yang dihasilkan : Bising Usus :
IV.PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
a. Ekstremitas Atas :

b. Ekstremitas Bawah :

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Foto Rontgen :
b. USG :
c. CT-Scan :
d. Laboratorium :

VI. PENGOBATAN & PERAWATAN

a. Pengobatan Yang diprogramkan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………
 b. Perawatan Yang diprogramkan

……………………………………………………......................................

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

VII. KLASIFIKASI DATA

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

VIII. ANALISIS DATA
TANGGAL/ PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN
MASALAH
JAM DATA PENYEBAB
IX. PRIORITAS MASALAH

NO TANGGAL/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN/ PARAF

JAM MASALAH KOLABORATIF
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA Klien : NAMA Mahasiswa :

Nomor Rekamedis : NIM :

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

NO. EVALUSI PARAF
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
 Sorong,.......................2018

Pembimbing Clinik Pembimbing Akademik

(.................................) (......................................)