PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PRODI KEPERAWATAN
STIKES PAMENANG

Nama mahasiswa :
NIM :
Tgl Pengkajian : Jam :
Tempat Pengkajian :

I. Identitas
1. Identitas Klien
Nama anak : No Regester :
Umur/ Tgl lahir : Tgl MRS :
Jenis kelamin : Diagnosa Medis :
Agama :
Alamat :

2. Identitas Orang tua

Nama Ayah : Nama Ibu :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa:
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

II. Anamnese
1. Sumber informasi : □ klien □ Keluarga □ Lain-lain
2., Status Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama (PQRST) :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Alasan MRS :………………………………………………………........

……………………………………………………………………………

Tindakan yang telah dilakukan :…………………………………………

……………………………………………………………………………
Terapi obat yang didapatkan saat ini

Jenis obat Dosis Cara Alasan/keterangan

pemakaian

Terapi cairan/suplemen yang didapatkan saat ini :……………………….

……………………………………………………………………………..........
b. Riwayat masa lalu
* Kehamilan dan persalinan
- Perinatal :
ANC : ………….kali
□ Dokter □ Bidan □ Puskesmas □ RS
□ Lain-lain

- Natal :
Jenis persalinan :
□ Normal □ Sectio □ Vacum □ Forcef
Usia kehamilan :…………….
Ketuban : □ Pecah dini □ Tidak pecah dini
□ Lain-lain
Warna ketuban :…………….
Tempat melahirkan :  Puskesmas  RS  Bidan  Dukun  Lain-lain

- Post Natal
BB : PB : LK :
Kondisi kesehatan :  Baik  Tidak baik
Jelaskan :…………………..
Kelainan :…………………………………………………………

c. Riwayat Imunisasi
 BCG  DPT I, II, III  Polio I, II, III  Campak  Hepatitis

d. Riwayat Alergi
 Ada Jelaskan :……………………………
 Tidak ada

e. Riwayat penyakit yang pernah dialami

Jenis Penyakit Tahun Terapi Keterangan

f. Riwayat penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit keturunan
 Ada Jelaskan :…………………………………………………
 Tidak ada

- Penyakit yang diderita keluarga saat ini

 Ada Jelaskan :……………………………………………
 Tidak ada

g. Riwayat Tumbuh Kembang

Umur Sosial Motorik Kasar Motorik Halus Bahasa

 3. Pola aktifitas sehari – hari

Aktifitas Di Rumah Di RS
1 Pola - Jumlah
Makan
- Jenis
- Frekwensi
- Cara
pemberian
- Keluhan lain
2 Pola - Jumlah
minum
- Jenis
- Frekwensi
- Cara
Pemberian
3 Pola BAB
Eliminasi - Warna
- Frekwensi
- Kesulitan BAB
BAK
- Warna
- Frekwensi
- Jumlah
- Kesulitan BAK
4 Pola Tidur Lama Tidur
Jam Jam
Masalah Tidur
5 Pola - Mandi
- Gosok
- Berpakaian
- Cuci Rambut
6 Pola Bermain
Kebiasaan Sekolah

III. Pemeriksaan Fisik

A. Pemeriksaan Khusus Neonatus

1. Reflek Moro :
2. Reflek Menggenggam :
3. Reflek Menghisap :
4. Tonus Otot/ Aktivitas:
5. Kekuatan Menangis :

B. Pemeriksaan Bayi dan Anak

6. Keadaan Umum :
7. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : mmhg TB : cm
Suhu : ◦C BB : cm
Nadi : x/mnt LL : cm
Pernafasan : x/mnt LK : cm
8. Kesadaran
Compos metis Apatis Somnolen Stupor Coma
GCS :…………..
9. Kepala
Inspeksi
- Rambut Jarang
- Bentuk Kepala Asimetris
- Bentuk wajah Asimetris
Palpasi
Sutura Fontanela Cephal Hematom Luka
Kelainan :………………………………………………………

10. Mata
Inspeksi dan Palpasi
- Mongoloid
- An a Hiperemi
- Bening
- Anisokor
- Sclera Hifema
- Keluhan/ kelainan pada mata : ……………………………………………

11. Hidung
- Asimetris
- Sekret hidung : Tidak ada
- Epitaxis : Ada Tidak ada
- Gerakan cuping hidung Ada Tidak
- Keluhan lain :

12. Mulut dan tenggorokan

- Bibir Lembab
- Mukosa mulut : Kering Lembab
- Lidah : Kotor Bersih
- Gigi Tidak lengkap
- Sariawan : Ya Tidak
- Tonsil Tidak membesar
- Gangguan pada mulut dan tenggorokan :………………………………………

13. Telinga
- Auricle : Simetris
Asimetris
- Ductus Auditorius : CerumenAda Tidak
Pus Ada Tidak
Ada Tidak
- Kelainan pada telinga :…………………………………………………………

14. Leher
- Pembesaran kel. Tiroi Tidak
- Kelainan pada leher :………………………………………………………

15. Dada dan Tulang belakang

Inspeksi : Campuran
Sesak nafas Ada Tidak
Simetris Asimetris
Tumor : Ada Tidak
Bentuk tulang belakang : Ada kelainan Jelaskan…………
Tidak ada kelainan

Palpasi : Nyeri tekan : Ada Tidak ada

Gerakan nafas : Simetris Asimetris
Perkusi : Redup Pekak lokasi:………………………………
Auskultasi : Suara nafas : Wheezing Tidak Ada
Tidak Ada
Suara jantung : Bunyi jantung :…………………
Irama :…………………
 16. Abdomen
Inspeksi : - Buncit Cekung Asites lain-lain
- Tali pusat : lepas Belum lepas Basah

Palpasi : - Nyeri tekan : Ada lokasi:……………………..

Tidak
- Massa/tumor : Ada lokasi……………………..
Tidak
- Pembesaran hati : Ada Tidak
- Pembesaran limfe : Ada Tidak

Perkusi : Hipertimpani
Auskultasi : - Ada
Tidak
- Tidak
Keluhan pada abdomen : :………………………………………………………

17. Extremitas
Inspeksi : - Jari : Normal Jelaskan……………
Palpasi : - Ada Tidak Lokasi………………
- Parali Tidak Lokasi………………
- Tidak Lokasi…………………
- Refleks menggenggam : Ada Tidak
Keluhan pada extremitas :…………………………………………

13. Kulit/Integumen
Inspeksi : - Warna : Merah muda Sianosis Pucat Icterus
- Ada Tidak
- Kebersihan : Bersih Tidak
- Turgor Menurun Tidak
Kelainan pada kulit :……………………………………………………….

14. Genitalia
Inspeksi : - Kebersihan : Bersih Tidak
- Anus : Atresia ani Tidak
Kelainan pada genetalia :

IV. Pengetahuan Keluarga Klien

………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………

V. Pemeriksaan Laboratorium
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

Pengumpul Data

………………
 ANALISA DATA

Tanggal : Pasien :
No. CM : Ruang :

KELOMPOK DATA ANALISIS MASALAH

KEPERAWATAN
 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.

3.
 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal : Pasien :
No. CM : Ruang :

Diagnosis Tujuan Rencana

Rasional Paraf
Keperawatan Umum Khusus Tindakan
- 1.
 EVALUASI
Tanggal : Pasien :
No. CM : Ruang :

NO Tgl Data
Analisis Rencana (Plan)
Dx.Kep Subyektif Objektif