MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU MENOPAUSE

DI …………………………………….

A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku / Kebangsaan : Suku / Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. Telp : No. Telp :

B. DATA SUBJEKTIF
Hari/Tanggal : Pukul :
1. Kunjungan ke :
2. Alasan kunjungan ini :
3. Keluhan – keluhan :
4. Riwayat menstruasi
a. Menstruasi sebelum menopause
 Menarche :
 Siklus :
 Banyaknya :
 Dismenorhoe :
 Teratur / tidak :
 Lamanya :
 Sifat darah :
b. Gangguan menstuasi
 Sejak ………….
 Siklus :
 Banyaknya :
 Dismenorhoe :
 Teratur / tidak :
 Lamanya :
 Sifat darah :
c. Menstruasi terakhir :
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Persalinan Keadaan Bayi Nifas
Peny K
Umur Jenis Usia
No. Peno- Tempat ulit Komp Lak e
Anak Persalin Persalin BB PB JK
long Bersalin Bayi likasi tasi t
an an

1
 6. Riwayat Kontrasepsi yang pernah digunakan

No Jenis
Mulai memakai Berhenti/ganti cara
Kontrasepsi
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan

7. Keluhan yang dirasakan saat ini:

 Hot Flush :
 Nyeri perut :
 Rasa kedinginan :
 Panas tinggi atau demam :
 Sakit kepala :
 Palpitasi :
 Penglihatan kabur :
 Masalah pada daerah kemaluan :
o Vagina kering dan Gatal :
o Mudah luka :
o Keputihan :
o Nyeri waktu senggama :
o Perdarahan pasca senggama:
 Pengeluaran cairan pervaginam :
 Nyeri sendi :
 Nyeri otot :
 Sulit tidur :
 Pusing :
 Susah bernafas :
8. Gangguan Psikologi
 Depresi :
 Kurang percaya diri :
 Mudah tersinggung :
 Sulit berkonsentrasi :
 Menurunnya daya ingat :
9. Diet / Makanan
 Makan sehari-hari :
 Jenis makanan :
 Minum :
 Jenis minuman :
10. Pola eliminasi
 BAB : Frekuensi ,warna : ,bau : , konsistensi :
 BAK : Frekuensi , warna : ,bau :
11. Aktivitas sehari-hari
 Pola istiratahat dan tidur : , tidur malam :
tidur siang :
 Gangguan pola tidur :

2
 Aktifitas Seksualitas
o Seksualitas : …………..kali/minggu
o Masalah dalam seksualitas
o Masturbasi : Jika dilakukan, Berapa kali ……….., nyeri atau
tidak :
 Masalah dalam seksualitas:
 Pekerjaan :
 Masalah dalam pekerjaan :
 Personal Hygiene :
o Mandi :
o Mengganti pakaian dalam :
 Obat-obatan yang pernah di konsumsi :
 Pemeriksaan payudara sendiri :
 Olah raga :
 Binatang peliharaan :
12. Riwayat penyakit sistemik
 Kelainan Jantung :
 Kelainan Ginjal :
 Asma / TB paru :
 Hepatitis :
 DM :
 Hipertensi :
 Epilepsi :
 Alergi :
 Penyakit kandung empedu :
 Fibroid :
 Endometriosis :
 Kanker :
13. Riwayat penyakit keluarga
 Kelainan Jantung :
 Hipertensi :
 Asma :
 Gemeli :
 Ca Mamae :
 Stroke :
 Osteoprosis :
14. Riwayat sosial
 Perkawinan : ……………….. Kali
 Status Perkawinan :
 Usia saat pernikahan :
o Ibu : ………….Tahun
o Bapak : ……….Tahun
 Lamanya pernikahan : ……………….Tahun
 Jumlah anak :
 Perasaan tentang kondisi sekarang :
 Respon suami/ keluarga :
 Kegiatan diluar rumah :
 Kegiatan di rumah :

3
  Hubungan dengan anggota keluarga serumah :
 Hubungan dengan teman sebaya :
 Hubungan dengan lingkungan luar :
 Aktifitas religi :
 NAPZA dan Alkohol :
 Kebiasaan Merokok
o Frekuensi :
o Jumlah :

C. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum :
2. Tingkat kesadaran :
3. Keadaan emosional :
4. Tanda-tanda vital
TD : TB :
N : Perubahan TB :
R : BB :
SB : Perubahan BB :
5. Kepala :
6. Muka
 Oedema :
 Cloasma :
7. Mata
 Conjungtiva :
 Sclera :
 Kotoran :
 Terasa kering:
8. Mulut
 Mukosa bibir :
 Stomatitis :
 Lidah :
 Gigi (mudah goyang/patah):
 Perdarahan gusi :
9. Hidung
 Polip :
10. Telinga
 Kebersihan :
 Gangguan Pendengaran :
 Desing :
11. Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid :
 Pembesaran pembuluh limfe :
 Peningkatan vena jugularis :
12. Dada
 Payudara :
 Benjolan :
 Areola :
 Puting susu :
 Pengeluaran cairan :

4
 13. Abdomen
 Inspeksi
 Bekas luka operasi :
 Pembesaran perut :
 Bentuk perut :
14. Pemeriksaan genetalia
 Varices :
 Bekas luka :
 Kelenjar Bartholini :
 Pengeluaran :
15. Pemeriksaan Anus
 Hemoroid :
16. Ekstremitas
 Pucat telapak tangan dan ujung jari :
 Kuku rapuh :
 Oedema tibia dan kaki :
 Betis merah/keras :
 Varices tungkai :
 Refleks patella kanan :
 Refleks patella kiri :
17. Kulit
 Keadaan kulit (tipis/kering/keriput) :
18. Uji Diagnostik
Pemeriksaan Darah
o Golongan Darah :
o Hb :

D. ASSESMENT :
Hari/Tanggal : Pukul :
 Diagnosa :
 Masalah :
 Kebutuhan :
 Diagnosa Potensial :
 Tindakan Segera :

E. PLANNING (PERENCANAAN, PELAKSANAAN, EVALUASI) :

Hari/Tanggal : Pukul :