FORMAT PENDOKUMENTASIAN

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Tanggal : No.MR :
Pukul :

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / biodata
Nama bayi :
Umur bayi :
Tgl/jam lahir :
Jenis kelamin :
Anak ke :

Nama ibu : Nama ayah :

Umur : Umur :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat rumah :
Telp. : Telp. :

Nama keluarga terdekat :

Hubungan :
Alamat :
No telp :

B. Data Subjektif
1. Riwayat Antenatal
G..........P..........A..........H.........
ANC kemana :
 ANC berapa kali :
Keluhan saat hamil :
Penyakit selama hamil :

2. Kebiasaan waktu hamil

Makanan :
Obat-obatan :
Jamu :
Kebiasaan merokok :
Lain-lain :

3. Riwayat Intranatal
Lahir tanggal : Jam :
Jenis persalinan :
Ditolong oleh :
Lama persalinan
- Kala I :
- Kala II :
Ketuban pecah
- Pukul :
- Bau :
- Warna :
- Jumlah :
Komplikasi persalinan
- Ibu :
- Bayi :

4. Keadaan bayi baru lahir

BB/PB Lahir :
Penilaian bayi baru lahir
- Menangis kuat :
- Frekuensi Jantung :
 - Usaha bernafas :
- Tonus Otot :
- Warna Kulit :

sidik telapak kaki kiri bayi sidik telapak kaki kanan bayi

sidik jempol tangan kiri ibu sidik jempol tangan kanan ibu

Resusitasi
- Rangsangan :
- Pengisapan lendir :
- Ambu :
- Massage jantung :
 - Intubasi endotracheal :
- Oksigen :

C. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
- Pernafasan :
- Suhu :
- Nadi :
- Gerakan :
- Warna Kulit :
- BB sekarang :

2. Pemeriksaan Fisik
- Kepala :
- Muka :
- Mata :
- Telinga :
- Mulut :
- Hidung :
- Leher :
- Dada :
- Tali pusat :
- Punggung :
- Ekstermitas
Atas :
Bawah :
- Genitalia
Wanita :
Pria :
- Anus :
3. Refleks
- Refleks moro :
- Refleks rooting :
- Refleks sucking :
- Refleks walking :
- Refleks tonik neck :
- Refleks graph :

4. Antropometri
- Berat badan :
- Panjang badan :
- Lingkar kepala :
- Lingkar dada :
- Lingkar lengan atas:

5. Eliminasi
- Miksi :
- Mekonium :
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA GANGGUAN
SISTIM REPRODUKSI

Tanggal : No.MR :
Pukul :

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata
Nama Ibu :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Telepon :

Nama Suami :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Telepon :

Nama keluarga terdekat :

Hubungan :
Alamat :
No telpon :
 B. Data Subjektif
1. Keluhan utama (jika ada pengeluaran pervaginam kaji warnanya, bau,
banyaknya), nyeri yang dirasakan ibu atau ada pembengkakan):

2. Riwayat Perkawinan
- Kawin : kali
- Kawin pertama umur : Tahun
- Dengan suami sekarang : Tahun

3. Riwayat menstruasi
- . Haid pertama :
- Teratur/tidak teratur :
- Siklus :
- Lamanya :
- Banyaknya :
- Sifat darah :
- dismenorrhoe :

4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hamil Tgl Usia Jenis Tempat Penolong Komplikasi Bayi Nifas
Kehamilan Persalinan Bersalin Ibu Bayi J. Bb/ Keada Lochea Asi
ke Lahir
K Pb an

5. Riwayat kontrasepsi
- Jenis kontrasepsi :
- Mulai penggunaan :
 - Berhenti :
- Alasan berhenti :

6. Riwayat Kesehatan
- Penyakit yang pernah/sedang diderita :
- Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga :
- Riwayat penyakit sekarang :

7. Pola Pemenuhan Kebutuhan sehari- hari

- Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi :
Macam :
Jumlah :
- Pola Eliminasi BAK BAB
Frekuensi :
Warna :
Jumlah :
- Pola Aktivitas
Kegiatan sehari-hari :
Istirahat/Tidur :
- Seksualitas
Frekuensi :
Keluhan :
- Personal Hygiene
Kebiasaan mandi :
Membersihkan alat kelamin :
Mengganti pakaian dalam :
Jenis pakaian dalam yang digunakan :
 8. Keadaan psikososial spiritual
- Pengetahuan ibu tentang gangguan/penyakit yang diderita saat ini :
........................................................................................................
- Pengtahuan ibu tentang kesehatan reproduksi :
........................................................................................................
- Dukungan suami/ keluarga :
........................................................................................................

C. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
- Kesadaran :
- Tanda Vital
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
- BB :
TB :
2. Pemeriksaan Khusus
- Rambut :
- Mata :
- Mulut :
- Leher :
- Payudara
Bentuk :
Pembengkakan :
Pengeluaran :
- Abdomen
Bentuk :
Pembesaran :
Bekas Luka :
 Nyeri tekan :
Massa :
- Genitalia eksterna
Kebersihan :
Kemerahan :
Pembengkakan :
Varices :
Oedema :
Pengeluaran pervaginam:
- Pemeriksaan dalam :
- Ekstermitas
Atas :
Bawah :

D. Pemeriksaan Laboratorium (disesuaikan dengan indikasi)

- Labor biasa :
- Pemeriksaan getah vulva dan vagina :
- Pemeriksaan sitologi vagina (pap smear) :
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

Tanggal : No. MR :
Pukul :

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/Biodata
Nama :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
No.telpon :

Nama Suami :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
No.telpon :

B. Data Subjektif
1. Jumlah anak hidup :
2. Umur anak terkecil :
3. Status peserta KB :
4. Cara KB terakhir :
 5. Tujuan ber KB
( ) menjarangkan kehamilan
( ) menghentikan kehamilan
( ) waktu pemakaian sudah habis
6. Penapisan (Skrining)
- Haid terakhir tgl/bln/tahun:
- Hamil/diduga hamil : ya/tidak
- Jumlah G P A :
- Menyusui : ya/tidak
- Riwayat Penyakit Sebelumnya
Sakit Kuning : ya/tidak
Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui sebabnya:
Keputihan yang lama : ya/tidak
Tumor, Payudara : ya/tidak
Rahim : ya/tidak
Indung Telur : ya/tidak

C. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
- Keadaan Umum :
- Tanda Vital
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
- BB sekarang :
2. Pemeriksaan Dalam (Sesuai metode yang digunakan)
- IUD
Tanda Radang : ya/tidak
Tumor/Keganasan Gynekologi : ya/tidak
Posisi Rahim : Retrofleksi/Antefleksi
 - Hormonal
Suntik Hanya pemeriksaan umum
Pemeriksaan khusus bila ada indikasi
Pil dari data subjektif dan objektif
Implant

D. Pemeriksaan Laboratorium
- Hb :
- Urine
Plano test :
7. FORMAT PENDOKUMENTASIAN TUMBU KEMBANG ANAK
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN TUMBUH KEMBANG
PADA .. DENGAN .. DI .

Tanggal : No.MR :
Pukul :

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/Biodata
Nama anak :
Umur anak :
Tgl lahir :
Jenis kelamin :
Berat badan :
Tinggi badan :

Nama ibu : Nama ayah :

Umur : Umur :
Suku/ bangsa : Suku/bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat rumah :
Telp. : Telp. :

B. Data Subjektif
1. Keluhan Utama (Anak/Orang tua):
...........................................................................................
2. Riwayat penyakit Sekarang :
 ...........................................................................................

3. Respon Keluarga :
..................................................................................................
4. Riwayat Kesehatan yang lalu
- Riwayat prenatal dan perinatal
Masa Kehamilan : minggu
Lahir tanggal : Jam :
Jenis Persalinan :
Penolong :
Lama Persalinan, Kala I :
Kala II :
Keadaan bayi baru lahir, BB/PB Lahir:
5. Riwayat pemberian nutrisi
- ASI Eklusif :
- Lama pemberian ASI :
- PASI sejak umur :
- Makanan tambahan sejak umur:
- Keluhan :
6. Status Kesehatan terakhir
- Riwayat Alergi
Makanan :
Debu :
Obat :
7. Riwayat imunisasi anak
Jenis Vaksin Tanggal Pemberian
Hepatitis B
BCG
DPT
Polio
 Campak

8. Istirahat
- Tidur siang :
- Tidur malam :

9. Personal hygiene
- Mandi :
- Cuci rambut :
- Sikat gigi :
- Memotong kuku :
- Membersihkan telinga :

10. Eliminasi
- BAK
Frekuensi :
Warna :
Keluhan :
- BAB
Frekuensi :
Warna :
Konsistensi :
Keluhan :

11. Pertumbuhan dan perkembangan anak

Usia Anak Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Ada Tidak
Ada
0 3 Bulan - Belajar mengangkat kepala
- Belajar mengikuti objek dengan matanya
- Melihat kemuka orang dengan tersenyum
- Bereaksi terhadap suara/ bunyi
 - Mengenal ibunya dengan penglihatan, penciuman, pendengaran, dan
kontak
- Menahan barang yang dipegangnya
- Mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh
- BB Normal : 3,9 6,9 kg (Perempuan)
TB Normal : 45,5 64,5 cm
- BB Normal : 4,2 7,6 kg (Pria)
TB Normal :
3 6 Bulan - Mengangkat kepala 900 dan mengangkat dada dengan bertopang
tangan
- Mulai belajar meraih benda benda yang ada dalam jangkauannya
atau diluar jangkauannya

- Menaruh benda benda di mulutnya

- Berusaha memperluas lapangan pandangannya
- Tertawa dan menjerit karena gembira bila diajak bermain
- Mulai berusaha mencari benda benda yang hilang
- BB Normal : 3,9 8,3 kg (Perempuan)
TB Normal : 54,6 71,2 cm
- BB Normal : 7,6 9,1 kg (Pria)
TB Normal :
6 9 Bulan - Dapat duduk tanpa dibantu
- Dapat tengkurap dan berbalik sendiri
- Dapat merangkak meraih benda atau mendekati seseorang
- Memegang benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk
- Bergembira dengan melempar benda benda
- Mengeluarkan kata kata yang tanpa arti
- Menngenal muka anggota anggota keluarga dan takut kepada orang
asing
- Mulai berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan dan sembunyi
sembunyian
- BB Normal :5,5 10,4 kg (Perempuan)
TB Normal : 60,6 75,9 cm
- BB Normal :9,7 11,2 kg (Pria)
TB Normal :62,4 77,6 cm
9 12 - Dapat berdiri sendiri tanpa dibantu
Bulan - Dapat berjalan dengan dituntun
- Menirukan suara
- Mengulang bunyi yang didengarnya
- Belajar menyatakan satu atau dua kata
- Mengerti perintah sederhana atau larangan
 - Memperlihatkan minat yang besar dalam mengeksplorasi sekitarnya,
ingin menyentuh apa saja dan memasukkan benda benda ke
mulutnya
- Berpartisipasi dalam permaianan
- BB Normal :6,6 11,5 kg (Perempuan)
TB Normal :65,0 80,0 cm
- BB Normal ;7,2 12,3 kg (Pria)
TB Normal :67,0 -81,5 cm
12 18 - Berjalan dan mengeksplorasi rumah serta sekeliling rumah
Bulan - Menyusun 2 atau 3 kotak
- Dapat mengatakan 5 10 kata
- Memperlihatkan rasa cemburu dan rasa bersaing
- BB Normal :7,4 13,0 kg (Perempuan)
TB Normal :68,6 8,1 cm
- BB Normal :8,1 13,8 kg (Pria)
TB Normal :70,7 88,5 cm
18 24 - Naik turun tangga
Bulan
- Menyusun 6 kotak
- Menunjuk mata dan hidungnya
- Menyusun 2 kata
- Belajar makan sendiri
- Menggambar garis di kertas atau pasir
- Mulai belajar mengontrol buang air besar dan buang air kecil
- Menaruh minat kepada apa yang dikerjakan oelh orang orang yang
lebih besar
- Memperlihatkan minat kepada anak lain dan bermain main dengan
mereka
- BB Normal :8,5 14,5 kg (Perempuan)
TB Normal :74,8 90,9 cm
- BB Normal :9,1 15,6 kg (Pria)
TB Normal :76,3 92,0 cm
2 3 Tahun - Belajar melompat, memanjat, melompat dengan satu kaki
- Membuat jembatan dengan 3 kotak
- Mampu menyusun kalimat
- Mempergunakan kata kata saya, bertanya, mengerti kata kata
yang ditujukan kepadanya

- Menggambar lingkaran
- Bermain bersama dengan anak lain dan menyadari adanya
lingkungan lain diluar keluargannya
- BB Normal :9,4 17,9 kg (Perempuan)
TB Normal :78,1 101,4 cm
- BB Normal :10,1 18,2 kg (Pria)
TB Normal :79,2 102,5 cm
3 4 Tahun - Berjalan jalan sendiri mengunjungi tetangga
- Berjalan pada jari kaki
- Belajar berpakaian dan membuka pakaian sendiri

- Menggambar garis silang

- Menggambar orang hanya kepala dan badan
- Mengenal 2 atau 3 warna
- Bicara dengan baik
- Menyebut namanya, jenis kelamin dan umurnya
- Banyak bertanya

- Bertanya bagaimana anak dilahirkan

- Mengenal sisi atas, sisi bawah, sisi muka, sisi belakang
- Mendengarkan cerita cerita
- Bermain dengan anak lain
- Menunjukkan rasa sayang kepada saudara saudaranya
- Dapat melaksanakan tugas tugas sederhana
- BB Normal :11,2 20,6 kg (Perempuan)
TB Normal :86,6 109,7 cm
- BB Normal :11,4 20,7 kg (Pria)
TB Normal :87,3 111,5 cm
45 - Melompat dan menari
Tahun
- Menggambar orang terdiri dari kepala, lengan, dan badan
- Menggambar segi empat dan segi tiga
- Pandai bicara
- Dapat menghitung jari jarinya
- Dapat menyebut hari hari dalam seminggu
- Mendengar dan mengulang hal hal penting dan bicara
- Minat kepada kata baru dan artinya
- Memprotes bila dilarang apa yang diingininya
- Mengenal 4 warna
- Memperkirakan bentuk dan besarnya benda, membedakan besar dan
kecil
- Menaruh minat kepada aktivitas orang dewasa
- BB Normal :12,6 22,9 kg (Perempuan)
TB Normal :93,5 117,2 cm
- BB Normal :12,9 23,2 kg (Pria)
TB Normal :94,4 119,1 cm
Pendidikan/ - Akademik sederhana; pengenalan ruang, bentuk, warna persiapan
stimulasi berhitung
yang perlu - Pendidikan alam sekitar, sosialisasi, mengenal lingkungan
diberikan masyarakat
- Bermain bebas untuk mengembangkan fantasi dan memperkaya
pengalaman
- Menyanyi dan menggambar
- Bahasa; bercakap - cakap, membaca gambar, bercerita, mengucapkan
syair sederhana

- Melatih daya ingat dengan antara lain bermain jualan,

menyampaikan berita
- Menggambar
- Membuat permainan dari kertas
- Bermain music
- Mengenal tugas dan larangan larangan
- Aktivitas sehari - hari; makan sendiri, minum sendiri, control buang
air besar dan buang air kecil

C. Data Objektif
1. Keadaan umum :
- Tanda tanda vital
Suhu :
Pernafasan :
Nadi :
- Status Gizi : TB : cm LK : cm
BB : cm LLA : cm

2. Pemeriksaan secara sistematis

- Kepala :
Rambut :
Ubun - ubun :
Muka :
Mata :
Telinga :
Mulut :
Hidung :
 - Leher :
- Dada
Gerakan :
Bentuk/Besar :
- Abdomen
Ukuran/bentuk :
Gerakan :
Auskultasi :
- Ekstermitas
Atas :
Bawah :
- Genitalia
Wanita :
Pria :
- Anus :

D. Pemeriksaan Laboratorium

- Hb :
- Golongan Darah :
- Urine :
- Faeces :