LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

Form KIPI

TEMPAT PELAKSANAAN *)

KABUPATEN / KOTA

PROVINSI

BULAN / TAHUN

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

JENIS No Batch / No Batch / TEMPAT
JENIS JENIS PEMBERI TANGGAL DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
NO KELAMIN Exp Date Exp Date PELAYANAN
TANGGA VAKSIN 1 VAKSIN 2 IMUNISASI IMUNISASI LAIN-LAIN
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Vaksin 1 Vaksin 2 IMUNISASI
L LAHIR (SEBUTKAN)
L/P Jika ya di tandai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang ., .. - . -
3. Pucat/biru Mengetahui,
4. Sesak nafas Kepala Puskesmas,
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik ()
10. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius
Cara Pengisian Formulir Laporan KIPI
Petunjuk pengisian formulir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19

Jika ditemukan gejala KIPI berikut, maka pengisian Formulir dilanjutkan ke Formulir lapora

Cara Pengisian Formulir Laporan KIPI

Petunjuk pengisian formulir
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI. Jika vaksin yang digunaka
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI. Jika vaksin yang digunaka
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.

Jika ditemukan gejala KIPI berikut, maka pengisian Formulir dilanjutkan ke Formulir laporan KIPI S
Tidak mau menetek/minum
Kejang
Pucat/biru
Sesak nafas
Muntah berlebihan
Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
Kesadaran menurun
Anafilaktik
Abses
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilapo
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilapo
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Me
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.