LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAKSANAAN *)

KABUPATEN / KOTA

PROVINSI

BULAN / TAHUN

IDENTITAS GEJALA
JENIS No Batch / No Batch / TEMPAT
KELAMIN JENIS JENIS PEMBERI TANGGAL DEMAM
NO TANGGAL Exp Date Exp Date PELAYANAN
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN 1 VAKSIN 2 IMUNISASI IMUNISASI
LAHIR Vaksin 1 Vaksin 2 IMUNISASI
L/P Jika ya di ta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

10

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

 Form KIPI

GEJALA YANG DIALAMI

BENGKA
MERAH MUNTAH
K
LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)
Jika ya di tandai ü
16 17 18 19

………… ………., ….. - …………. -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas,

(…………………………………… )
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Merah, Muntah. Jika ditemukan gejala KIPI tersebut maka di sel diberi ta
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.