LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) COVID 19

Form KIPI Non Serius

:
PUSKESMAS : KEBONAGUNG
KABUPATEN / KOTA : DEMAK
PROVINSI : JATENG
BULAN / TAHUN :

IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)
WAKTU
JENIS TEMPAT
NAMA JENIS PEMBERI IMUNISASI MERAH / BENGKAK KONDISI
NO NAMA PENERIMA KELAMIN** No Batch / Exp Date PELAYANAN DEMAM MUNTAH PUSING LAIN-LAIN
UMUR ORTU/ISTRI ALAMAT VAKSIN IMUNISASI***** (Tanggal DILOKASI SUNTIKAN AKHIR***
VAKSIN ** IMUNISASI (SEBUTKAN)
/SUAMI &Jam)
L P Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

10

*) Tempat Pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS

**) Jika ditemukan gejala:
1. Tidak mau menetek/minum 8. Kesadaran menurun
2. Kejang 9. Anafilaktik Mengetahui,
3. Pucat/biru 10. Abses Plt.Kepala Puskesmas Kebonagung
4. Sesak nafas Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius
5. Muntah berlebihan ***) Kondisi Akhir : Sembuh, Dirawat, Meninggal
6. Demam tinggi (>39°C) lebih 1 hari ****) Pada Kolom Jenis Kelamin diisi Tanggal Lahir
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam *****) Pemberi Imunisasi : Dokter, Bidan, Perawat, Juru Imunisasi
dr. Siti Nurhayati
NIP. 197104082006042012
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) BIAS
Form KIPI Non Serius
NAMA SD/MI :
PUSKESMAS : KEBONAGUNG
KABUPATEN / KOTA : DEMAK
PROVINSI : JATENG
BULAN / TAHUN : NOVEMBER 2020

IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)
WAKTU
JENIS TEMPAT
JENIS PEMBERI IMUNISASI BENGKAK DILOKASI MERAH DILOKASI KONDISI
NO KELAMIN** No Batch / Exp Date PELAYANAN DEMAM MUNTAH LAIN-LAIN
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN IMUNISASI***** (Tanggal SUNTIKAN SUNTIKAN AKHIR***
** IMUNISASI (SEBUTKAN)
&Jam)
L P Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1

10

*) Tempat Pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS

**) Jika ditemukan gejala:
1. Tidak mau menetek/minum GUNTUR :
2. Kejang Mengetahui,
3. Pucat/biru Kepala Sekolah,
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39°C) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun ( )
9. Anafilaktik NIP.
10. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius
***) Kondisi Akhir : Sembuh, Dirawat, Meninggal
****) Pada Kolom Jenis Kelamin diisi Tanggal Lahir
*****) Pemberi Imunisasi : Dokter, Bidan, Perawat, Juru Imunisasi
REKAPITULASI LAPORAN KIPI NON SERIUS
DARI PUSKESMAS KECAMATAN
BULAN : JANUARI S/D

Januari Februari Maret April Mei Juni

No Puskesmas
Demam Bengkak Merah Jmlh Demam Bengkak Merah Jmlh Demam Bengkak Merah Jmlh Demam Bengkak Merah Jmlh Demam Bengkak Merah Jmlh Demam Bengkak Merah Jmlh
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH