LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAYANAN *) : POSYANDU Form. KIPI

PUSKESMAS : JATIGEDE
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN : JANUARI 2016
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

PEMBERI WAKTU TEMPAT BENGKAK DILOKASI

JENIS VAKSIN No. Batch / Exp DEMAM MERAH DILOKASI SUNTIKAN MUNTAH
NO IMUNISASI IMUNISASI PELAYANAN SUNTIKAN
NAMA NAMA ORTU Date LAIN-LAIN KONDISI
UMUR ALAMAT ***** (Tanggal & Jam) IMUNISASI
ANAK/WUS JENIS KELAMIN**** /SUAMI (Sebutkan) AKHIR***
Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh
L P

11-1-2016 11-1-2016 12-1-2016

5013313 Jam 09.00 Jam 16.00 Jam 14.00
1 Reihan 2/10/2015 3 bln Ny. Dian kadu Pentabio Jurim Posyandu Sembuh

18-1-2016 18-1-2016 19-1-2016

5013313 Jam 09.00 Jam 15.00 Jam 13.00
2 Anjani 21-08-2015 18 bln Ny. Gustini karedok Pentabio Jurim Posyandu Sembuh

*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS Jatigede, 5 Februari 2016

**) Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari Mengetahui
2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam Kepala Puskesmas Jatigede
3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun
4. Sesak nafas 9. Anafilaktik
5. Muntah berlebihan 10. Abses
Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius WARDIMAN, AMK., SKM
***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal NIP. 19651211 198703 1 005
****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir
*****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAYANAN *) : POSYANDU Form. KIPI

PUSKESMAS : JATIGEDE
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN : FEBRUARI 2016
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

PEMBERI WAKTU TEMPAT

JENIS VAKSIN No. Batch / DEMAM BENGKAK DILOKASI SUNTIKAN MERAH DILOKASI SUNTIKAN MUNTAH
NO IMUNISASI IMUNISASI PELAYANAN
NAMA NAMA ORTU Exp Date LAIN-LAIN KONDISI
UMUR ALAMAT ***** (Tanggal & Jam) IMUNISASI
ANAK/WUS JENIS KELAMIN**** /SUAMI (Sebutkan) AKHIR***
Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh
L P

18-2-2016 18-2-2016 19-2-2016

Jam 08.30 Jam 17.00 Jam 15.00
1 Kirana 3/12/2015 2 Bln Ny. Ai Jatigede Pentabio 5011214 Bidan PKM Sembuh

*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS Jatigede, 5 Maret 2016

**) Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari Mengetahui
2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam Kepala Puskesmas Jatigede
3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun
4. Sesak nafas 9. Anafilaktik
5. Muntah berlebihan 10. Abses
Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius WARDIMAN, SKM
***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal NIP. 19651211 198703 1 005
****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir
*****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAYANAN *) : POSYANDU Form. KIPI

PUSKESMAS : JATIGEDE
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN : NOVEMBER 2017
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

PEMBERI WAKTU TEMPAT BENGKAK DILOKASI

JENIS VAKSIN No. Batch / DEMAM MERAH DILOKASI SUNTIKAN MUNTAH
NO IMUNISASI IMUNISASI PELAYANAN SUNTIKAN
NAMA NAMA ORTU Exp Date LAIN-LAIN KONDISI
UMUR ALAMAT ***** (Tanggal & Jam) IMUNISASI
ANAK/WUS JENIS KELAMIN**** /SUAMI (Sebutkan) AKHIR***

Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh
L P

17-11-2017 17-11-2017 18-11-2017

1 Salsa 8/8/2017 3 Bln Ny. Repi Cadas Pentabio 5040117/0 Korim Posyandu Sembuh
Jam 08.30 Jam 18.00 Jam 10.00
2-2019

*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS Jatigede, 05 Desember 2017

**) Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari Mengetahui
2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam Kepala Puskesmas Jatigede
3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun
4. Sesak nafas 9. Anafilaktik
5. Muntah berlebihan 10. Abses
Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius TATA SUPRIATNA, S. Sos
***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal NIP. 19640604 198803 1 006
****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir
*****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAYANAN *) : POSYANDU Form. KIPI

PUSKESMAS : JATIGEDE
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN : APRIL 2016
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

PEMBERI WAKTU TEMPAT BENGKAK DILOKASI

JENIS VAKSIN No. Batch / Exp DEMAM MERAH DILOKASI SUNTIKAN MUNTAH
NO IMUNISASI IMUNISASI PELAYANAN SUNTIKAN
NAMA NAMA ORTU Date LAIN-LAIN KONDISI
UMUR ALAMAT ***** (Tanggal & Jam) IMUNISASI
ANAK/WUS JENIS KELAMIN**** /SUAMI (Sebutkan) AKHIR***
Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh
L P

Pentabio
12-4-16 12-4-16 13-4-16
5040315 / 3-
1 M. Nurzaki 5/2/2016 2 bln Topin Cibeber 03/01 2017 Perawat Jam 09.00 Pkm Jam 18.00 Jam 20.00 Sembuh
2

*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS Jatigede, 5 Mei 2016

**) Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari Mengetahui
2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam Kepala Puskesmas Jatigede
3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun
4. Sesak nafas 9. Anafilaktik
5. Muntah berlebihan 10. Abses
Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius WARDIMAN, SKM
***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal NIP. 19651211 198703 1 005
****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir
*****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAYANAN *) : POSYANDU Form. KIPI

PUSKESMAS : JATIGEDE
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN : MEI 2016
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

PEMBERI WAKTU TEMPAT BENGKAK DILOKASI

No. Batch / DEMAM MERAH DILOKASI SUNTIKAN MUNTAH
NO JENIS VAKSIN IMUNISASI IMUNISASI PELAYANAN SUNTIKAN
NAMA NAMA ORTU Exp Date LAIN-LAIN KONDISI
UMUR ALAMAT ***** (Tanggal & Jam) IMUNISASI
ANAK/WUS JENIS KELAMIN**** /SUAMI (Sebutkan) AKHIR***

Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh
L P
12-5-15 08-5-14 13-5-15
Pentabio 5013313 /
1 Hermawan 12/14/2014 5 bln Artiah Lebaksiuh 12-2016 Bidan Jam 09.00 Puskesmas Jam 20.00 Jam 18.00 Sembuh

*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS Jatigede, 5 Juni 2016

**) Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari Mengetahui
2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam Kepala Puskesmas Jatigede
3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun
4. Sesak nafas 9. Anafilaktik
5. Muntah berlebihan 10. Abses
Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius WARDIMAN, SKM
***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal NIP. 19651211 198703 1 005
****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir
*****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAYANAN *) : POSYANDU Form. KIPI

PUSKESMAS : JATIGEDE
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN : JUNI 2016
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

PEMBERI WAKTU TEMPAT BENGKAK DILOKASI

JENIS VAKSIN No. Batch / Exp DEMAM MERAH DILOKASI SUNTIKAN MUNTAH
NO IMUNISASI IMUNISASI PELAYANAN SUNTIKAN
NAMA NAMA ORTU Date LAIN-LAIN KONDISI
UMUR ALAMAT ***** (Tanggal & Jam) IMUNISASI
ANAK/WUS JENIS KELAMIN**** /SUAMI (Sebutkan) AKHIR***
Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh
L P

5013313 / 11-6-15 11-6-15 12-6-15

Pentabio
1 Geza 10/4/2016 2 bln Reza Cipicung 12-2016 Bidan Jam 09.00 Puskesmas Jam 19.00 Jam 15.00 Sembuh
5013313 / 20-6-14 17-6-15 18-6-15
Pentabio
2 Danil 16/4/2016 2 bln Ade Cibunut 12-2016 Jurim Jam 09.00 Posyandu Jam 20.00 Jam 18.00 Sembuh
3

*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS Jatigede, 6 Juli 2016

**) Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari Mengetahui
2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam Kepala Puskesmas Jatigede
3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun
4. Sesak nafas 9. Anafilaktik
5. Muntah berlebihan 10. Abses
Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius WARDIMAN, SKM
***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal NIP. 19651211 198703 1 005
****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir
*****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAYANAN *) : POSYANDU Form. KIPI

PUSKESMAS : JATIGEDE
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN : JULI 2016
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

PEMBERI WAKTU TEMPAT BENGKAK DILOKASI

JENIS VAKSIN No. Batch / Exp DEMAM MERAH DILOKASI SUNTIKAN MUNTAH
NO IMUNISASI IMUNISASI PELAYANAN SUNTIKAN
NAMA NAMA ORTU Date LAIN-LAIN KONDISI
UMUR ALAMAT ***** (Tanggal & Jam) IMUNISASI
ANAK/WUS JENIS KELAMIN**** /SUAMI (Sebutkan) AKHIR***
Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh
L P

5042115 / 21-7-16 21-7-16 22-7-16

Pentabio
1 Alika 21/5/2016 2 bln Entis Cijeungjing 05-2017 Bidan Jam 08.30 Puskesmas Jam 19.00 Jam 05.30 Sembuh

*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS Jatigede, 5 Agustus 2016

**) Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari Mengetahui
2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam Kepala Puskesmas Jatigede
3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun
4. Sesak nafas 9. Anafilaktik
5. Muntah berlebihan 10. Abses
Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius WARDIMAN, SKM
***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal NIP. 19651211 198703 1 005
****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir
*****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAYANAN *) : POSYANDU Form. KIPI

PUSKESMAS : JATIGEDE
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN : AGUSTUS 2016
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

PEMBERI WAKTU TEMPAT BENGKAK DILOKASI

JENIS VAKSIN No. Batch / Exp DEMAM MERAH DILOKASI SUNTIKAN MUNTAH
NO IMUNISASI IMUNISASI PELAYANAN SUNTIKAN
NAMA NAMA ORTU Date LAIN-LAIN KONDISI
UMUR ALAMAT ***** (Tanggal & Jam) IMUNISASI
ANAK/WUS JENIS KELAMIN**** /SUAMI (Sebutkan) AKHIR***
Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh
L P

5012213 / 20-8-14 20-8-14 21-6-14

1 Eriska 21-4-2014 5 bln Mimih Ciawi Pentabio 10-2015 Jurim Jam 09.00 Posyandu Jam 18.00 Jam 20.00 Sembuh
2

*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS Jatigede, 5 September 2016

**) Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari Mengetahui
2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam Kepala Puskesmas Jatigede
3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun
4. Sesak nafas 9. Anafilaktik
5. Muntah berlebihan 10. Abses
Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius WARDIMAN, SKM
***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal NIP. 19651211 198703 1 005
****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir
*****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAYANAN *) : POSYANDU Form. KIPI

PUSKESMAS : JATIGEDE
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN : SEPTEMBER 2016
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

PEMBERI WAKTU TEMPAT BENGKAK DILOKASI

JENIS VAKSIN No. Batch / Exp DEMAM MERAH DILOKASI SUNTIKAN MUNTAH
NO IMUNISASI IMUNISASI PELAYANAN SUNTIKAN
NAMA NAMA ORTU Date LAIN-LAIN KONDISI
UMUR ALAMAT ***** (Tanggal & Jam) IMUNISASI
ANAK/WUS JENIS KELAMIN**** /SUAMI (Sebutkan) AKHIR***
Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh
L P

5011114 / 14-9-15 14-9-15 15-7-15

1 Niki 7/6/2015 2 Bln Nani Cibuyung Pentabio 03-2016 Jurim Jam 08.30 Posyandu Jam 16.00 Jam 15.00 Sembuh
5011114 / 17-9-15 17-9-15 18-7-15
2 Andini 6/24/2015 3 Bln Yayah Cibadak Pentabio 03-2016 Jurim Jam 09.00 Posyandu Jam 21.00 Jam 18.00 Sembuh

*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS Jatigede, 5 Oktober 2016

**) Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari Mengetahui
2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam Kepala Puskesmas Jatigede
3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun
4. Sesak nafas 9. Anafilaktik
5. Muntah berlebihan 10. Abses
Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius WARDIMAN, SKM
***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal NIP. 19651211 198703 1 005
****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir
*****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAYANAN *) : POSYANDU Form. KIPI

PUSKESMAS : JATIGEDE
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN : OKTOBER 2016
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

PEMBERI WAKTU TEMPAT BENGKAK DILOKASI

JENIS VAKSIN No. Batch / Exp DEMAM MERAH DILOKASI SUNTIKAN MUNTAH
NO IMUNISASI IMUNISASI PELAYANAN SUNTIKAN
NAMA NAMA ORTU Date LAIN-LAIN KONDISI
UMUR ALAMAT ***** (Tanggal & Jam) IMUNISASI
ANAK/WUS JENIS KELAMIN**** /SUAMI (Sebutkan) AKHIR***
Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh
L P
12-10-15 13-10-15
12-10-15
Cisaar Pentabio 5011214 / Jam Jam
Jam 08.30
1 Indah 7/8/2015 2 Bln Edah Landeuh 03-2016 Jurim Posyandu 18.00 17.00 Sembuh
23-10-15 24-10-15
23-10-15 Jam Jam
5011214 / Jam 08.30
2 Anggara 5/7/2015 3 Bln Icih Ciranggem Pentabio 03-2016 Jurim Posyandu 20.00 16.00 Sembuh

*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS Jatigede, 5 November 2016

**) Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari Mengetahui
2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam Kepala Puskesmas Jatigede
3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun
4. Sesak nafas 9. Anafilaktik
5. Muntah berlebihan 10. Abses
Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius WARDIMAN, A. MK., SKM
***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal NIP. 19651211 198703 1 005
****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir
*****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAYANAN *) : POSYANDU Form. KIPI

PUSKESMAS : JATIGEDE
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN : NOVEMBER 2016
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

PEMBERI WAKTU TEMPAT BENGKAK DILOKASI MERAH DILOKASI

JENIS VAKSIN No. Batch / Exp DEMAM MUNTAH
NO IMUNISASI IMUNISASI PELAYANAN SUNTIKAN SUNTIKAN
NAMA NAMA ORTU Date LAIN-LAIN KONDISI
UMUR ALAMAT ***** (Tanggal & Jam) IMUNISASI
ANAK/WUS JENIS KELAMIN**** /SUAMI (Sebutkan) AKHIR***
Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh
L P
11-12-15 13-11-15
5011214 / 11-12-15
Kadu Pentabio Jam Jam
1 Raisa 26/9/2015 2 Bln Daswinah 03-2016 Jurim Jam 08.30 Posyandu Sembuh
22.00 15.00
26-11-15 27-11-15
5011214 / 26-11-15 Jam Jam
2 Haura 24/8/2015 3 Bln Fika Burujul Pentabio 03-2016 Jurim Jam 08.30 Puskesmas Sembuh
20.00 13.00

*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS Jatigede, 5 Desember 2016

**) Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari Mengetahui
2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam Kepala Puskesmas Jatigede
3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun
4. Sesak nafas 9. Anafilaktik
5. Muntah berlebihan 10. Abses
Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius WARDIMAN, A. MK., SKM
***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal NIP. 19651211 198703 1 005
****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir
*****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAYANAN *) : POSYANDU Form. KIPI

PUSKESMAS : JATIGEDE
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN/TAHUN : DESEMBER 2016
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

PEMBERI WAKTU TEMPAT BENGKAK DILOKASI

JENIS VAKSIN No. Batch / Exp DEMAM MERAH DILOKASI SUNTIKAN MUNTAH
NO IMUNISASI IMUNISASI PELAYANAN SUNTIKAN
NAMA NAMA ORTU Date LAIN-LAIN KONDISI
UMUR ALAMAT ***** (Tanggal & Jam) IMUNISASI
ANAK/WUS JENIS KELAMIN**** /SUAMI (Sebutkan) AKHIR***
Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh
L P
11-12-15 12-12-15
5011214 / 11-12-15
Kadu Pentabio Jam Jam
1 Raisa 26/9/2015 2 Bln Daswinah 03-2016 Jurim Jam 08.30 Posyandu Sembuh
22.00 16.00
19-12-15 20-12-15
5011214 / 26-11-15 Jam Jam
2 Fazril 26/8/2015 4 Bln Yaya Ciawi Pentabio 03-2016 Jurim Jam 08.30 Posyandu Sembuh
17.00 10.00
3

*) Tempat pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS Jatigede, 5 Januari 2017

**) Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum 6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari Mengetahui
2. Kejang 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam Kepala Puskesmas Jatigede
3. Pucat/Biru 8. Kesadaran menurun
4. Sesak nafas 9. Anafilaktik
5. Muntah berlebihan 10. Abses
Lanjutkan ke Formulir KIPI Serius WARDIMAN, A. MK., SKM
***)Kondisi akhir : sembuh, dirawat, meninggal NIP. 19651211 198703 1 005
****) Pada kolom jenis kelamin di isi tanggal lahir
*****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi (Jurim)