Isi dengan Ballpoin (tembus karbon)

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI

(KIPI)
Identitas pasien
Nama
: .........................................
Nama Orang Tua : .........................................
Alamat : ..........................................................
..........................................................
RT/RW : ....../...... Kel./Desa ............................

Tanggal lahir : ...../...../

Jenis Kelamin
1. Laki-laki; 2. Perempuan
Bagi Wanita Usia Subur (WUS)
1. Hamil

Kec.
: ..........................................................
Kab/Kota : ..........................................................
Prop.

Data diisi dengan benar dan valid

Kolom ini hanya diisi oleh Komnas PP KIPI
Kode sumber data : ..........................................
Tgl. terima
: ././200

2. Tidak Hamil

Penanggung jawab (dokter)

.........................................................................
Alamat (RS, Puskesmas, Klinik)
...........................................................................
RT/RW : ....../...... Kel./Desa ............................
Kec.

: .........................................................

Kab/Kota: ..........................................................

: ..........................................................

KU sebelum imunisasi :

Telp.
: ..........................................................
Kode Pos:

Prop.

.............................................

: ..........................................................

Telp.
: ..........................................................
Kode Pos:

Pemberi Imunisasi : Dokter / Bidan / Perawat / Jurim/ ....................

Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir
No.

Jenis Vaksin

Pabrik

No. Batch

Tanggal

Jam

Pemberian
Oral / intrakutan /
subkutan / i.m

Lokasi
penyuntikan

Jumlah
dosis

1
2
3
4
Tempat pemberian imunisasi :

1. RS; 2. RB; 3. Puskesmas; 4. Dokter Praktek; 5. Bidan Praktek; 6. BP; 7. Posyandu; 8. Sekolah;
9. Balai Imunisasi; 10. Bidan Desa (Polindes); 11. Rumah; 12. Pustu ; 13. Pos PIN

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)

Waktu gejala timbul
Keluhan & Gejala Klinis
Tanggal
Jam Mnt
Bengkak pada lokasi penyuntikan
Perdarahan pada lokasi penyuntikan
Perdarahan lain ..................................................
Gatal
Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan
Bentol disertai gatal
Muntah
Diare
Pingsan (sinkop)
Kejang
Sesak nafas
Demam tinggi (>390 C) lebih dari satu hari
Pembesaran kelenjar aksila
Kelemahan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai
Kesadaran menurun
Menangis menjerit terus menerus > 3 jam
Lain-lain 1. .........................................................
2. .........................................................
Diagnosis
Ensefalitis
Ensefalopati
Sindrom Guillain Barre
Poliomielitis paralitik
Pengobatan KIPI
Adrenalin
Infus

Lama gejala
Mnt Jam Hari

Perawatan / tindakan
Tindakan darurat
Rawat inap
Rawat jalan
Kondisi akhir pasien
Sembuh
Tidak sembuh
Gejala sisa
Meninggal
( tgl. ...........................)
Tidak ada keterangan

Neuritis brankhialis
Abses
Abses dingin

Syok anafilaksis
Urtikaria
BCGitis

Meningitis
Kejang demam
Sepsis

Purpura trombositopenia
Hemofilia
APCD

Selulitis

Limfadenitis BCG

Hipotonik hiporesponsif

Eritema multiform

Tindakan penanganan KIPI

Kortikosteroid
Antihistamin

Obat-obat yang sedang diberikan

..........................
..........................
..........................
..........................

Antipiretik
Antibiotik

..........................
..........................
Data laboratorium penunjang KIPI

..........................
..........................

Diagnosis lain: alergi, kelainan sejak lahir, pengobatan khusus

Riwayat efek samping obat/vaksin yang pernah dialami

Berita KIPI diperoleh dari : (kader, keluarga, masyarakat, .............................. )

Nama
:

............................................, tanggal ...../...../..........

Tanda tangan petugas

Hubungan dengan pasien :

Tanggal
: ...../...../..........
(........................................................)

FORMULIR PELAPORAN KIPI

RAHASIA

Untuk diserahkan
kepada :
Komite Daerah PP-KIPI
Provinsi

di..

PENGIRIM
:
Nama
Keahlian
Alamat
Nomor
Telepon
Fax
E-mail

:
:
:
:
:
:

PENJELASAN
:
1
2

Pelaporan KIPI dimaksud untuk memantau semua kejadian yang timbul

setelah pemberian imunisasi.
Hasil evaluasi dari semua informasi yang terkumpul akan digunakan sebagai
bahan untuk melakukan penelitian kembali vaksin yang beredar serta untuk
melakukan tindakan perbaikan yang
diperlukan.
Kerahasian data pasien & pelapor akan dijamin dan data digunakan sebagai
dokumen ilmiah.