FORM - Screening TT WUS FINAL

REGISTER KOHORT WUS NON HAMIL
FORM : WUS NON HAMIL-1

POSYANDU : PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN : TAHUN :
STATUS T AWAL (SAAT HASIL VAKSINASI TT / Td

NO NAMA WUS NAMA ORTU / SUAMI UMUR PENDATAAN / DATANG
PERTAMA KALI) T-1 T-2 T-3 T-4 T5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Penjelasan :
Kolom 5 : Isilah status TT WUS Non Hamil sesuai hasil skrining (wawancara), misalnya : T0, T1, T2, T3, T4, T5 dan bulan tahun terakhir suntikan TT (contoh : T3 / Okt 2010)
Kolom 6-10 : isilah tgl, bulan dan tahun vaksinasi TT saat ini, khusus untuk WUS yang sedang tidak hamil
HASIL KEGIATAN SKRINING DAN IMUNISASI TT/Td WUS PER DESA/KELURAHAN
PUSKESMAS : PROVINSI : JAWA TIMUR FORM : WUS-2
KABUPATEN/KOTA : BULAN / TAHUN : / 20….
STATUS T AWAL (SAAT PENDATAAN atau SAAT PERTAMA KALI DATANG) HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT/Td KINERJA PROGRAM
JUMLAH JUMLAH
NO DESA NON HAMIL HAMIL
WUS BUMIL NON HAMIL HAMIL T2 plus BUMIL T5 WUS
T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T5
T-1 T-2 T-3 T-4 T5 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 ABS % ABS %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
14 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
15 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
16 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
17 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
18 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
19 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
20 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Penjelasan : .........................., 20....

Kolom 5-10 : isilah hasil kegiatan skrining status T bagi WUS Non hamil Kolom 27 : jumlahkan kolom (13 s/d 16) + kolom 23 Kepala Puskesmas ........................
Kolom11-16 : isilah hasil kegiatan skrining status T bagi WUS hamil Kolom 28 : kolom 27 dibagi kolom 4 kali 100
Kolom 17-21 : isilah jumlah WUS Non Hamil yang divaksinasi Kolom 29 : jumlahkan kolom (10 + 16 + 21 + 26)
Kolom 22-25 : isilah jumlah WUS Non Hamil yang divaksinasi Kolom 30 : kolom 29 dibagi kolom 3 kali 100
.......................................................
NIP :
HASIL KEGIATAN SKRINING DAN IMUNISASI TT/Td WUS PER PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA : PROVINSI : JAWA TIMUR FORM : WUS-3
BULAN / TAHUN : / 20….
JUMLAH JUMLAH
NO PUSKESMAS NON HAMIL HAMIL
T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
14 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
15 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
16 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
17 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
18 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
19 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
20 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
21 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
22 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
23 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
KABUPATEN /KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Penjelasan : .........................., 20....

Kolom 5-10 : isilah hasil kegiatan skrining status T bagi WUS Non hamil Kolom 27 : jumlahkan kolom (13 s/d 16) + kolom 23 Kepala Bidang / Seksi ........................
.......................................................
NIP :
HASIL KEGIATAN SKRINING DAN IMUNISASI TT/Td WUS PER KABUPATEN/KOTA
PROVINSI : JAWA TIMUR FORM : WUS-4
BULAN / TAHUN : / 20….
JUMLAH JUMLAH
NO KAB / KOTA NON HAMIL HAMIL
T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
14 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
15 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
16 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
17 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
18 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
19 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
20 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
21 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
22 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
23 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
PROVINSI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Penjelasan : .........................., 20....

Kolom 5-10 : isilah hasil kegiatan skrining status T bagi WUS Non hamil Kolom 27 : jumlahkan kolom (13 s/d 16) + kolom 23 Kepala Seksi ........................
.......................................................
NIP :
REGISTER KOHORT WUS NON HAMIL
FORM : WUS NON HAMIL-1
POSYANDU : PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN : TAHUN :
STATUS T AWAL (SAAT NON HAMIL

NO NAMA WUS NAMA ORTU / SUAMI UMUR PENDATAAN / DATANG
PERTAMA KALI) T-1 T-2 T-3 T-4 T5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Penjelasan :
Kolom 5 : Isilah status TT WUS Non Hamil sesuai hasil skrining (wawancara), misalnya : T0, T1, T2, T3, T4, T5 dan bulan tahun terakhir suntikan TT (contoh : T3 / Okt 2010)
Kolom 6-10 : isilah tgl, bulan dan tahun vaksinasi TT saat ini, khusus untuk WUS yang sedang tidak hamil

FORM - Screening TT WUS FINAL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM - Screening TT WUS FINAL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REGISTER KOHORT WUS NON HAMIL

FORM : WUS NON HAMIL-1

STATUS T AWAL (SAAT HASIL VAKSINASI TT / Td

PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Penjelasan : .........................., 20....

KABUPATEN /KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Penjelasan : .........................., 20....

PROVINSI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Penjelasan : .........................., 20....

STATUS T AWAL (SAAT NON HAMIL

Anda mungkin juga menyukai