PENANGGULANGAN KIPI

No Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : 1 halaman
PUSKESMAS
KEMURANG
WETAN

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas terampil dan bersikap profesional ?
2. Apakah peralatan / bahan disiapkan sudah lengkap untuk
antisipasi saat terjadi KIPI ?
3. Apakah ada petunjuk teknis yang jelas ?
4. Apakah petugas bekerja sesuai prosedur ?
5 Apakah petugas mengatasi / menanggulangi sesuai
permasalahan ?
6 Apakah Petugas melakukan rujukan pada kasus yang
tidak bisa ditangani ?
7 Apakah Petugas membawa formulir KIPI ?

8 Apakah petuga s mengisi formulir dengan benar?

9 Apakah petuga s melengkapi formulir pada kasus yang

bisa ditangani ?
9 Apakah petugas sudah memulangkan pasien yang
sudah stabil kondisinya ?
10 Apakah Petugas sudah melakukan koordinasi dengan
KOMDA PP-KIPI setempat ?
Jumlah
Compliance rate ( CR )

CR = ……% Kemurang Wetan , ………………

Pelaksana/Auditor