CHECK LIST SUPERVISI SUPPORTIF PELAKSANAAN

BIAS CAMPAK DI KABUPATEN SITUBONDO

TAHUN 2016

1. KABUPATEN/KOTA :
2. PUSKESMAS :
3. POS PELAYANAN/SEKOLAH :
4. TANGGAL SUPERVISI :
5. NAMA SUPERVISOR :
JAWABAN
YA TIDAK
NO KEGIATAN
A. PENGORGANISASIAN
1. Ada surat pemberitahuan pelaksanaan BIAS kepada pihak sekolah
2. Ada daftar nama anak/muid yang akan divaksinasi
Hitung Jumlah sasaran sesuai dengan mikroplanning........
3. Petugas membawa surat tugas dari atasan.
4. Ada tenaga vaksinator terlatih (dokter/bidan/perawat).
Jumlah ............
5. Ada pendamping dari sekolah setempat (guru/wali kelas)
6. Alur proses pelayanan menggunakan sistem 3 meja (meja
1, :pendaftaran + screening BIAS, meja 2 : Pelayanan Imunisasi BIAS,
meja 3 : pencatatan hasil kegiatan (buku KARA/Kesehatan Anak dan
Remaja + register/form pencatatan milik petugas)
Jumlah
B. LOGISTIK
1. Jumlah vaksin dan pelarut yang disiapkan cukup (jumlah sasaran : 8)
2. Jumlah spuit (0,5 ml dan 5 ml) cukup
3. Tersedia kapas antiseptik
4. Tersedia safety box
5. Tersedia anafilaksis shok kit (adrenaline/Epinefrin, dexamethason Inj,
cairan NaCl 0,9 %, infus set, spuit non imunisasi)
Jumlah
C. PELAKSANAAN
1. Petugas mengecek sasaran saat pendaftaran + skrining.
2. Saat observasi, di meja 2, Dalam termos :
a. Terdapat 2 buah cool pack.
b. Hanya 1 vial vaksin yang terbuka
c. Tidak ada barang bekas
3. Selama pelayanan vaksin yang sudah dibuka selalu berada dalam
vaccine carrier dengan kondisi tertutup
4. Vaksinator memberikan imunisasi sesuai SOP (tehnik penyuntikan,
aseptik)
5. Vaksinator tidak menggunakan vial vaksin baru sebelum vial
sebelumnya habis.
6. Petugas mencatat tanggal imunisasi BIAS di buku KARA dan form

1
 pencatatan petugas
7. Ada rencana kunjungan ulang /sweeping pada sasaran yang tidak
masuk/lolos saat ini?
Jumlah

D. PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

1. Vaksinator membuang limbah spuit dan vial kosong ke dalam safety box
Jumlah
E. PENGELOLAAN KIPI (kejadian ikutan paska imunisasi)
1. Tersedia format laporan KIPI
2. Vaksinator mengetahui tindakan yang diperlukan apabila terjadi KIPI
(tindakan darurat, rujukan, laporan)
Jumlah
F. RANTAI VAKSIN
1. Saat distribusi vaksin ke sekolah, vaksin disimpan dalam vaksin carrier
dengan 2 cool pack (air dingin cair)
2. VVM vaksin Polio dalam Vaccine Carrier dalam kondisi A atau B ?
3. Vaksin belum expired date, masih ada label, tidak terendam air
Jumlah

REKAPITULASI HASIL SURPERVISI SUPPORTIF

NO KEGIATAN JML ITEM JWB YA %

1. Pengorganisasian 6
2. Logistik 5
3. Pelaksanaan 7
4. Pengelolaan Limbah 1
5. Pengelolaan KIPI 2
6. Rantai Vaksin 3

Jumlah 24

Mengetahui : ...................................... 2016.

Vaksinator/Petugas Supervisor,

............................................. ..........................................