Format 1

HASIL KEGIATAN SKRINING DAN IMUNISASI TT WUS DI UNIT PELAYANAN

POSYANDU : PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN : TAHUN : 20….

STATUS T AWAL (SAAT HASIL VAKSINASI TT

PENDATAAN / DATANG
TGL KUNJUNGAN PERTAMA KALI)
NO NAMA WUS NAMA ORTU / SUAMI TGL LAHIR / UMUR WUS NON HAMIL WUS HAMIL
WUS
NON HAMIL HAMIL T-1 T-2 T-3 T-4 T5 T-1 T-2 T-3 T-4 T5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH T0 2 1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
T1 3 2
T2 4 3 PEMAKAIAN LOGISTIK ……………., ………………….20….
T3 5 4 VAKSIN TT Pelaksana Imunisasi/bidan,
T4 6 5 ADS 0,5 ML
Penjelasan : T5 7 6 SAFETY BOX
Kolom 5 : isilah tgl, bulan dan tahun saat kedatangan atau kunjungan WUS ke petugas kesehatan / sarana kesehatan
Kolom 6-7 : Isilah status TT WUS sesuai hasil pendataan (wawancara), misalnya : T0, T1, T2, T3, T4, T5 dan bulan tahun terakhir
(………………………………….. )
suntikan TT
Kolom 8-12 : isilah tgl, bulan dan tahun vaksinasi TT saat ini, khusus untuk WUS yang sedang tidak hamil NIP :
Kolom 13-17 : isilah tgl, bulan dan tahun vaksinasi TT saat ini, khusus untuk WUS yang sedang hamil
 Format 2
HASIL KEGIATAN SKRINING DAN IMUNISASI TT WUS PER POSYANDU
DESA/KELURAHAN : KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS : BULAN / TAHUN : / 20….

JUMLAH LOGISTIK
STATUS T AWAL (SAAT PENDATAAN atau SAAT PERTAMA KALI DATANG) HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT STATUS T WUS SAMPAI JML DIGUNAKAN
JUMLAH JUMLAH DENGAN BULAN INI SUNTIK IP
NO POSYANDU NON HAMIL HAMIL
WUS BUMIL T5 NON HAMIL HAMIL AN BL SAFETY VAKSIN
T2 plus BUMIL T2 plus Bumil T5 INI VAKSIN ADS
T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 BOX
ABS % ABS % T-1 T-2 T-3 T-4 T5 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 KUM % KUM %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 : 100 20 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 18 90.0 13 13.0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 20 100.0 23 23.0 30 4 30 1 7.5

2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

13 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

14 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

15 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

DESA 100 20 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 18 90.0 13 13.0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 20 100.0 23 23.0 30 4 30 1 7.5

Penjelasan : ……………., ………………….20…

Kolom 5-10 : isilah hasil penjumlahan dari format 1(kolom 6)
Kolom 11-16 : isilah hasil penjumlahan dari format 1(kolom 7)
Kolom 17 : jumlahkan status T2, T3, T4, T5 khusus WUS hamil
Kolom 18 : kolom 17 dibagi kolom 4 dikalikan 100
Kolom 19 : jumlahkan kolom 10 + kolom 16
Kolom 20 : kolom 19 dibagi kolom 3 kali 100
Kolom 21-25 : isilah hasil penjumlahan format 1, yaitu hsl
kegiatan vaksinasi TT khusus WUS non hamil (kolom 8-12)
Kolom 26-30 : isilah hasil penjumlahan format 1, yaitu hsl kegiatan vaksinasi TT khusus WUS yang hamil (kolom 13-17) Pelaksana Imunisasi/bidan,
Kolom 31 : kolom 17 ditambah kolom 27
Untuk bulan berikutnya {HASIL KEG (pendataan baru & vaksinasi baru) BULAN INI DITAMBAH HASIL KEG KUMULATIF BULAN LALU}
Kolom 32 : kolom 31 dibagi kolom 4 kali 100
Kolom 33 : jumlahkan kolom 19 + kolom 25 + kolom 30 (KHUSUS HSL KEG (BULAN INI)
Untuk bulan berikutnya {HASIL KEG (pendataan baru & vaksinasi baru) BULAN INI DITAMBAH HASIL KEG KUMULATIF BULAN LALU} (………………………………….. )
Kolom 34 : kolom 33 dibagi kolom 3 dikalikan 100 NIP :
kolom 35 : Jumlahkan kolom 21s/d 30
kolom 36 : Jumlah vaksin yang digunakan bulan ini
Kolom 39 : kolom 35 dibagi kolom 36 kali 100
 Format 3
HASIL KEGIATAN SKRINING DAN IMUNISASI TT WUS PER DESA/KELURAHAN
PUSKESMAS : PROVINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : BULAN / TAHUN : / 20….

JUMLAH LOGISTIK
STATUS T AWAL (SAAT PENDATAAN atau SAAT PERTAMA KALI DATANG) HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT STATUS T WUS SAMPAI JML DIGUNAKAN
JUMLAH JUMLAH DENGAN BULAN INI SUNTIK IP
NO DESA NON HAMIL HAMIL
WUS BUMIL T5 NON HAMIL HAMIL AN BL VAKSI SAFETY VAKSIN
T2 plus BUMIL T2 plus Bumil T5 INI ADS
T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 N BOX
ABS % ABS % T-1 T-2 T-3 T-4 T5 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 KUM % KUM %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

13 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

14 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

15 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!

Penjelasan : ……………., ………………….20…

Kolom 5-10 : isilah hasil penjumlahan dari format 2
Kolom 11-16 : isilah hasil penjumlahan dari format 2
Kolom 17 : jumlahkan status T2, T3, T4, T5 khusus WUS hamil
Kolom 18 : kolom 17 dibagi kolom 4 dikalikan 100
Kolom 19 : jumlahkan kolom 10 + kolom 16
Kolom 20 : kolom 19 dibagi kolom 3 kali 100
Kolom 21-25 : isilah hasil penjumlahan format 2, yaitu hsl
kegiatan imun TT khusus WUS tdk hamil
Kolom 26-30 : isilah hasil penjumlahan format 2, yaitu hsl kegiatan imun TT khusus WUS yang hamil Kepala Puskesmas ………………...
Kolom 31 : kolom 17 ditambah kolom 27
Untuk bulan berikutnya {HASIL KEG (pendataan baru & vaksinasi baru) BULAN INI DITAMBAH HASIL KEG KUMULATIF BULAN LALU}
Kolom 32 : kolom 31 dibagi kolom 4 kali 100
Kolom 33 : jumlahkan kolom 19 + kolom 25 + kolom 30 (KHUSUS HSL KEG (BULAN INI)
Untuk bulan berikutnya {HASIL KEG (pendataan baru & vaksinasi baru) BULAN INI DITAMBAH HASIL KEG KUMULATIF BULAN LALU} (………………………………….. )
Kolom 34 : kolom 33 dibagi kolom 3 dikalikan 100 NIP :
kolom 35 : Jumlahkan kolom 21s/d 30
kolom 36 : Jumlah vaksin yang digunakan bulan ini
Kolom 39 : kolom 35 dibagi kolom 36 kali 100
 Format 4
HASIL KEGIATAN SKRINING DAN IMUNISASI TT WUS PER PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAWA TIMUR BULAN / TAHUN : / 20….

JUMLAH LOGISTIK
STATUS T AWAL (SAAT PENDATAAN atau SAAT PERTAMA KALI DATANG) HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT STATUS T WUS SAMPAI JML DIGUNAKAN
JUMLAH JUMLAH DENGAN BULAN INI SUNTIK IP
NO PUSKESMAS NON HAMIL HAMIL
WUS BUMIL T5 NON HAMIL HAMIL AN BL VAKSI SAFETY VAKSIN
T2 plus BUMIL T2 plus Bumil T5 INI ADS
T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 N BOX
ABS % ABS % T-1 T-2 T-3 T-4 T5 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 KUM % KUM %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

13 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

14 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

15 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

KAB/KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 #DIV/0!

Penjelasan : ……………., ………………….20…

Kolom 5-10 : isilah hasil penjumlahan dari format 3
Kolom 11-16 : isilah hasil penjumlahan dari format 3
Kolom 17 : jumlahkan status T2, T3, T4, T5 khusus WUS hamil
Kolom 18 : kolom 17 dibagi kolom 4 dikalikan 100
Kolom 19 : jumlahkan kolom 10 + kolom 16
Kolom 20 : kolom 19 dibagi kolom 3 kali 100
Kolom 21-25 : isilah hasil penjumlahan format 3, yaitu hsl
kegiatan imun TT khusus WUS tdk hamil
Kolom 26-30 : isilah hasil penjumlahan format 3, yaitu hsl kegiatan imun TT khusus WUS yang hamil Kepala Bidang …………………
Kolom 31 : kolom 17 ditambah kolom 27
Untuk bulan berikutnya {HASIL KEG (pendataan baru & vaksinasi baru) BULAN INI DITAMBAH HASIL KEG KUMULATIF BULAN LALU}
Kolom 32 : kolom 31 dibagi kolom 4 kali 100
Kolom 33 : jumlahkan kolom 19 + kolom 25 + kolom 30 (KHUSUS HSL KEG (BULAN INI)
Untuk bulan berikutnya {HASIL KEG (pendataan baru & vaksinasi baru) BULAN INI DITAMBAH HASIL KEG KUMULATIF BULAN LALU} (………………………………….. )
Kolom 34 : kolom 33 dibagi kolom 3 dikalikan 100 NIP :
kolom 35 : Jumlahkan kolom 21s/d 30
kolom 36 : Jumlah vaksin yang digunakan bulan ini
Kolom 39 : kolom 35 dibagi kolom 36 kali 100
 Format 5
HASIL KEGIATAN SKRINING DAN IMUNISASI TT WUS PER KAB/KOTA DI JAWA TIMUR
BULAN :
TAHUN : 20…..

JUMLAH LOGISTIK
STATUS T AWAL (SAAT PENDATAAN atau SAAT PERTAMA KALI DATANG) HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT STATUS T WUS SAMPAI JML DIGUNAKAN
JUMLAH JUMLAH DENGAN BULAN INI SUNTIK IP
NO KAB/KOTA NON HAMIL HAMIL
WUS BUMIL T5 NON HAMIL HAMIL AN BL VAKSI SAFETY VAKSIN
T2 plus BUMIL T2 plus Bumil T5 INI ADS
T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 N BOX
ABS % ABS % T-1 T-2 T-3 T-4 T5 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 KUM % KUM %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

13 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

14 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

15 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

JATIM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 #DIV/0!

Penjelasan : ……………., ………………….20…

Kolom 5-10 : isilah hasil penjumlahan dari format 4
Kolom 11-16 : isilah hasil penjumlahan dari format 4
Kolom 17 : jumlahkan status T2, T3, T4, T5 khusus WUS hamil
Kolom 18 : kolom 17 dibagi kolom 4 dikalikan 100
Kolom 19 : jumlahkan kolom 10 + kolom 16
Kolom 20 : kolom 19 dibagi kolom 3 kali 100
Kolom 21-25 : isilah hasil penjumlahan format 4, yaitu hsl
kegiatan imun TT khusus WUS tdk hamil
Kolom 26-30 : isilah hasil penjumlahan format 4, yaitu hsl kegiatan imun TT khusus WUS yang hamil Kepala Seksi P3-PMK,
Kolom 31 : kolom 17 ditambah kolom 27
Untuk bulan berikutnya {HASIL KEG (pendataan baru & vaksinasi baru) BULAN INI DITAMBAH HASIL KEG KUMULATIF BULAN LALU}
Kolom 32 : kolom 31 dibagi kolom 4 kali 100
Kolom 33 : jumlahkan kolom 19 + kolom 25 + kolom 30 (KHUSUS HSL KEG (BULAN INI)
Untuk bulan berikutnya {HASIL KEG (pendataan baru & vaksinasi baru) BULAN INI DITAMBAH HASIL KEG KUMULATIF BULAN LALU} (………………………………….. )
Kolom 34 : kolom 33 dibagi kolom 3 dikalikan 100 NIP :
kolom 35 : Jumlahkan kolom 21s/d 30
kolom 36 : Jumlah vaksin yang digunakan bulan ini
Kolom 39 : kolom 35 dibagi kolom 36 kali 100