PENCATATAN

DAN PELAPORAN

Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular,

 TUJUAN PEMBELAJARAN

• TUJUAN UMUM • TUJUAN KHUSUS

Peserta mampu Peserta mampu:
melakukan 1. Menjelaskan Pengertian
pencatatan dan Pencatatan dan Pelaporan
pelaporan 2. Menjelaskan Mekanisme
konseling Pelaporan
3. Melakukan Pencatatan
dan Pelaporan Konseling
POKOK BAHASAN 1

PENGERTIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN

 PENGERTIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN

Merupakan instrumen yang sangat

penting dalam sistem administrasi yang
berguna untuk pengambilan
keputusan dan pembuatan kebijakan.
Pencatatan dan pelaporan adalah
indikator keberhasilan suatu kegiatan.
 Pencatatan
Definisi :
Kegiatan atau proses
pendokumentasian suatu kegiatan/
aktivitas dalam bentuk tulisan

Bentuk catatan dapat berupa :

 Tulisan
 Grafik
 Gambar
 Suara
 Pencatatan

Kriteria :
 Sistematis, jelas, dan respon kpd klien

 Ditulis dengan baik

 Tepat waktu

 Mencantumkan nama jelas dan tanda

tangan setelah melakukan pencatatan
 Pencatatan
Manfaat :
 Sebagai Bukti Kegiatan

 Memberikan Informasi ttg Kegiatan

 Sebagai Pertanggungjawaban

 Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluaasi

 Sebagai Alat komunikasi

 Bahan Pembuat Laporan

 Bukti Hukum
 Pelaporan
Definisi :

Catatan yang memberikan data dan

informasi tentang kegiatan tertentu
hasilnya disampaikan ke pihak yang
berwenang atau berkaitan dengan
dengan kegiatan tersebut
 Pelaporan
Bentuk :

 Lisan
- Tidak Obyektif
- Hal-hal yang baik saja yg disampaikan
- Tindak lanjut cepat (+)
 Tertulis
- Waktu lama
- Biaya besar
- Bersifat Objektif (+)
Output  Adalah sebuah data dan
informasi yang yang diperlukan untuk
pemantauan, evaluasi dan
pencapaian keberhasilan program
dalam ketersedian layanan upaya
berhenti merokok di fasilitas
pelayanan kesehatan primer, dalam
pengendalian tembakau/ rokok.
Pokok Bahasan 2

MEKANISME PELAPORAN
 Mekanisme Pelaporan
Tingkat puskesmas
• Laporan dari puskesmas pembantu dan fasilitas pelayanan
kesehatan primer lainnya yang telah melaksanakan upaya
berhenti merokok disampaikan ke pengelola kegiatan PPTM di
puskesmas.

• Pengelola merekapitulasi data yang dicatat baik di dalam

maupun di luar gedung (rujukan dari POSBINDU PTM).

• Hasil rekapitulasi data dimasukkan ke formulir laporan yang telah

ditentukan dan dilaporkan setiap 3 bulan ke Dinas Kesehatan
Kab/Kota setiap tanggal 5.
 Mekanisme Pelaporan
Tingkat Kabupaten/ Kota
 Laporan menggunakan Format yang ditetapkan
oleh Kemenkes RI dari puskesmas yang diterima
dinas kesehatan Kabupaten/ Kota disampaikan
kepada pelaksana pengelola program PPTM. Hasil
rekapitulasi dikoreksi, diolah, serta dimanfaatkan
sebagai bahan untuk umpan balik, bimbingan teknis
ke puskesmas dan tindak lanjut untuk meningkat
kinerja program.

 Hasil rekapitulasi data, dilaporkan setiap 3 bulan,

tanggal 10 dikirimkan ke Dinas Kesehatan Provinsi .
 Mekanisme Pelaporan
Tingkat Provinsi
 Laporan mempergunakan formulir sama
dengan Kabupaten/ Kota Laporan dari
dinkes Kabupaten/ Kota, diterima oleh
dinas kesehatan Provinsi dalam bentuk
laporan dikompilasi / direkapitulasi.
 Hasil rekapitulasi disampaikan ke
KEMENTERIAN KESEHATAN melalui
Direktorat PPTM setiap 3 bulan, tanggal
20, ke dit.pptm@gmail.com dan
kronisdegeneratif@yahoo.com
 Mekanisme Pelaporan
Tingkat Pusat
Hasil olahan yang dilaksanakan di
Direktorat PPTM tersebut disampaikan
kepada pengelola program terkait
dan Pusat Data Kesehatan (PUSDATIN)
3 bulan sekali tanggal 25 untuk
dianalisis dan dimanfaatkan sebagai
umpan balik, kemudian dikirimkan ke
Dinas Kesehatan Provinsi.
Pokok Bahasan 3
PENCATATAN DAN PELAPORAN
KONSELING
 ALUR RUJUKAN R- R
UPAYA BERHENTI MEROKOK
 ALUR RUJUKAN R- R
UPAYA BERHENTI MEROKOK
 KARTU KUNJUNGAN
LAYANAN UPAYA BERHENTI
MEROKOK
PUSKESMAS/FASYANKES:
..................................................

KABUPATEN/KOTA:
............................................................ Lembar baliknya
Diisi oleh
NO RM: ..................... IDENTITAS Petugas Catatan Harian Klien
Kesehatan (diisi klien)
Pemeriksaan Kebutuhan:
0 = Rendah
TANGG
Jumlah yang (Bisa dilalui
NAMA : AL Keteran Tanggal/Ja Kegiat Usaha untuk
NO batang dirasaka tanpa rokok
KUNJU Berat Tekanan Kadar
APE gan m an megatasinya
rokok n 1 = Tinggi (
NGAN Badan Darah CO
tidak bisa
NIK tanpa rokok)
:
UMUR: 1 7 nov 1 Contoh:
8 nov
JENIS 2015/ jam Bangun olah raga
KELAMIN: 2 21 nov 7.00 1 tidur lelah 1 ringan)
8 nov tidak
STATUS 2015/ jam konsentr minum
PERNIKAHAN : 3 9.00 1 kerja asi 1 banyak
PEKERJA
AN: 4

ALAMAT: 5

6
NO HP/ TELP
RUMAH: 7

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK
MENULAR
2014

Catatan

Keterangan diisi dengan keadaan klien

Catatan Harian Klien (diisi klien)

Kebutuhan:
0 = Rendah (Bisa dilalui tanpa
Jumlah batang
Tanggal/Jam Kegiatan yang dirasakan rokok Usaha untuk megatasinya
rokok
1 = Tinggi ( tidak bisa tanpa
rokok)

Contoh:

8 nov 2015/ jam 7.00 1 Bangun tidur lelah 1 olah raga ringan)

8 nov 2015/ jam 9.00 1 kerja tidak konsentrasi 1 minum banyak

 KARTU KLIEN UPAYA BERHENTI MEROKOK

Nama :...................................................... Puskesmas/ Fasyankes: ................................................

Umur : ......... ... Tahun No. rekam medis klien: .............................................
Jenis Kelamin: L /P NIK : .......................................................
Pekerjaan: ..................................................... Alamat : ........................................................
Pendidikan: ...................................................
Status Pernikahan: ....................................... No. HP/telp Rumah: .......................................................

Tanyakan Telaah Tolong dan Nasehati Tindak Lanjut

Adakah Rencana untuk berhenti

Tangga Profil Perokok
anggota Tingkat merokok Ada/Tidak
l/ Ada/Tidak Keluhan Hasil
No keluarga motiva Terapi Metode Kendala Dukungan Nilai
Bulan / Jumlah Riwayat Tingkat klinis Akhir******
yang si Simptomat berhen Tanggal Metode Berhent keluarga/ keberhasila
Tahun Rokok/Hari Berhenti putus
merokok Adiksi Kadar APE (skala- is ** ti*** Berhenti Berhenti i teman n*****
Merokok* nikotin
di rumah (Fagersto CO 0-10) Merokok Merokok Meroko dll****
anda rm)
k
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6

Jarak antar pertemuan dalam 3 bulan pertama adalah 2 minggu, dilanjutkan setiap 3 bulan sampai setahun
* Ada/Tidak Riwayat Berhenti Merokok: Jika ada, isi berapa lama (kunjungan pertama)
** Terapi Simptomatis: terapi yang diberikan untuk mengatasi keluhan klinis yang terjadi
*** Metode Berhenti diisi dengan:
□ Seketika (cold turkey)
□ Bertahap
□ Penundaan
**** Ada/Tidak Dukungan keluarga/ teman dll: jika ada di isi dengan siapa
***** Nilai Keberhasilan:
Proses : Klien yang masih dalam proses berhenti merokok
Berhasil Berhenti Merokok : Klien yang berhasil berhenti merokok ( ditulis tanggal berhenti merokok)
CA : Continous Abstinencea adalah klien berhasil berhenti merokok secara terus menerus dalam periode tertentu
CA 1 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 1 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CA 3 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CA 6 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CA 9 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
****** Kolom hasil akhir diisi dengan :
- Berhasil Berhenti Merokok (BBM)
- Kambuh (Km)
- Drop out (DO)
- Rujuk (Rj)
- Sukses (Sk)

Kepala Puskesmas/ Fasyankes............ ............................./................../ 20...

Kab/ Kota ................... Pembuat laporan

(............................................................) (............................................................)
NIP. : NIP. :
 REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK DI UNIT PELAYANAN**

Nama Unit Pelayanan: ................................................ Alamat Unit Pelayanan : .....................................

Tahun : .....................................................

Status klien yang berkunjung

Jumlah klien* yang berkunjung
Bulan Berhasil Berhenti
No Proses (Ps) Drop Out
Merokok (BBM) Q Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Sukses (Sk)
Baru Lama Total (DO)
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BBMR
RjR =
TKn PsR = Ps/TKn = BBM/ KmR = DoR =
Rj/TKn
TKn Km/TKn Do/TKn SkR= Sk/TKn

* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok

** Unit pelayanan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang melakukan upaya berhenti merokok
TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.
Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.

CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok

CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok

CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

Mengetahui ............................./................../ 20...

Kepala Unit Pelayanan........................................... Pembuat Laporan

( ) ( )
NIP. : NIP. :
 REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK PUSKESMAS

Nama Puskesmas: ...................................................... Alamat Puskesmas : ..................................................

Triwulan : I/ II/ III/ IV Tahun : ........................................................

Jumlah klien* yang Status klien yang berkunjung

berkunjung
Nama Fasyankes Berhasil Berhenti
No Proses (Ps) Kambuh Drop Out
Merokok (BBM) Q Rujuk (Rj) Sukses (Sk)
Baru Lama Total (Km) (DO)
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BBMR
RjR =
TKn PsR = Ps/TKn = BBM/ KmR = DoR =
Rj/TKn
TKn Km/TKn Do/TKn SkR= Sk/TKn

* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok

TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.
Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.

CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok

CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok

CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

Mengetahui .............................../ ...................../ 20...

Kepala Puskesmas...........................................
Kab/ Kota ......................................................... Pembuat Laporan

( )
NIP. : ( )
NIP. :
 REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK KABUPATEN/ KOTA

Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota: ...................................................... Alamat Dinkes Kab/ Kota : ...................................

Triwulan : I/ II/ III/ IV Tahun : ............................................

Jumlah klien* yang Status klien yang berkunjung

berkunjung Berhasil Berhenti
No Nama Puskesmas Proses (Ps)
Merokok (BBM) Q Drop Out
Baru Lama Total Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Sukses (Sk)
(DO)
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BBMR =
RjR =
TKn PsR = Ps/TKn BBM/ KmR = DoR =
Rj/TKn
TKn Km/TKn Do/TKn SkR= Sk/TKn
* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok

TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.
Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.

CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok

CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok

CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok

Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.

Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok

DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut

Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

Mengetahui
Kepala Bidang ...........................................
Kab/ Kota .........................................................
( )
NIP. :
 REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK PROVINSI
Dinas Kesehatan Provinsi: ...................................................... Alamat Dinkes Provinsi : ...................................

Triwulan : I/ II/ III/ IV Tahun : .......................

Jumlah klien* yang Status klien yang berkunjung

berkunjung
Nama Kabupaten/Kota Berhasil Berhenti
No Proses (Ps)
Merokok (BBM) Q Drop Out
Baru Lama Total Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Sukses (Sk)
(DO)
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

BBMR =
RjR =
TKn PsR = Ps/TKn BBM/ KmR = DoR =
Rj/TKn
TKn Km/TKn Do/TKn SkR= Sk/TKn

* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok

TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.
Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.

CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok

CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok

CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

.............................../ ...................../ 20...

Mengetahui
Kepala Bidang ........................................... Pembuat Laporan
Provinsi .........................................................

( ) ( )
NIP. : NIP. :
 REGISTER KLIEN UPAYA BERHENTI MEROKOK

PUSKESMAS:
...................................................... Alamat
FASYANKES LAINNYA:
............................................... Tahun :

Status Berhasil Berhenti

NO UMUR Pekerja Pendidi Tanggal kunjungan KETERAN
No NIK Nama Klien Pernika Alamat Merokok (BBM) Q Rujuk Kambuh Drop Out Sukses
RM an kan GAN *)
han (Rj) (Km) (DO) (Sk)
L P 1 2 3 4 5 6 CA 3 CA 6 CA 9

No : No urut

No RM : No Registrasi Medik
NIK : Nomor Induk Kependudukan

Nama Klien : Diisi lengkap Nama Klien

Umur : Diisi Umur yang disesuaikan dengan jenis kelamin (L/P)

Pekerjaan : Diisi Pekerjaan Klien

Pendidikan : Diisi pendidikan terakhir

Status Perkawinan: Menikah/Tidak Menikah
Alamat : Diisi alamat lengkap Klien
Tanggal
Kunjungan : Diisi tanggal kunjungan
Berhasil Berhenti Merokok : Klien yang berhasil berhenti merokok
Continous Abstinencea adalah klien berhasil berhenti merokok secara terus menerus dalam periode tertentu

CA 3 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok

CA 6 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok

CA 9 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok

Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.

Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok

DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut

Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus
Keterangan
*) :Diisi penyakit penyerta klien

Catatan: Untuk kasus DO dan Kambuh/Relaps, No urut dikosongkan ( No RM ditulis)

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

Mengetahui
Kepala Bidang ...........................................

Kab/ Kota .........................................................

( )
NIP. :
 REGISTER KLIEN UPAYA BERHENTI MEROKOK

PUSKESMAS: .........................
Alamat
FASYANKES LAINNYA: .......................
Tahun :

Status Berhasil Berhenti

NO UMUR Pekerja Pendidik Tanggal kunjungan KETERAN
No NIK Nama Klien Pernikah Alamat Merokok (BBM) Q Rujuk Kambuh Drop Out Sukses
RM an an GAN *)
an (Rj) (Km) (DO) (Sk)
L P 1 2 3 4 5 6 CA 3 CA 6 CA 9

: No
No urut
No RM : No Registrasi Medik
NIK : Nomor Induk Kependudukan
Nama
Klien : Diisi lengkap Nama Klien
: Diisi Umur yang disesuaikan dengan jenis
Umur kelamin (L/P)

Pekerjaan : Diisi Pekerjaan Klien

Pendidika
n : Diisi pendidikan terakhir

Status Perkawinan: Menikah/Tidak Menikah

Alamat : Diisi alamat lengkap Klien
Tanggal
Kunjunga
n : Diisi tanggal kunjungan
Berhasil Berhenti Merokok : Klien yang berhasil berhenti
merokok
Continous Abstinencea adalah klien berhasil berhenti merokok secara terus menerus dalam periode tertentu
: Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti
CA 3 merokok
: Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti
CA 6 merokok
: Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti
CA 9 merokok
: Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau
Rj timbul withdrawal effect yang berat.
; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti
Km merokok
: Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan
DO berturut-turut
: Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus
Sk menerus
Keterang
an *) :Diisi penyakit penyerta klien

Catatan: Untuk kasus DO dan Kambuh/Relaps, No urut dikosongkan ( No RM ditulis)

 TERIMA KASIH
UNTUK TIDAK MEROKOK