PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

KUNJUNGAN
KUNJUNGANBERKALA
BERKALA

Tahun/Bulan Tahun/Bulan
Tolak Ukur Nilai 20 …. 20 ….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
> 25Kg/m2
Indeks Massa Tubuh 23-25 Kg/m2
18,5-22,9 Kg/m2

P > 90 cm; W > 80 cm

Lingkar Perut
P < 90 cm; W < 80 cm

> 140/90 mmHg

Tekanan Darah 130 - 139/80-89 mmHg
< 130/80 mmHg

> 200 mg/dL

Gula Darah Sewaktu 145 - 199 mg/dL
80 - 144 mg/dL

> 190 mg/dL

Kolesterol Total 150 - 189 mg/dL
< 150 mg/dL

> 150 mg/dL

Trigliserida 140 - 150 mg/dL
< 140 mg/dL

Benjolan Tidak Normal Pada Ditemukan

Payudara Tidak ditemukan

Arus Pernafasan Ekspirasi < Nilai Prediksi (ltr/mnt)

(APE) > Nilai Prediksi (ltr/mnt)

Inspeksi Visual Asam Asetat Positif

(IVA) Negatif

Positif
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif

Positif
Tes Amfetamin Urin
Negatif
KUNJUNGAN
KUNJUNGANBERKALA
BERKALA KARTU MENUJU SEHAT
FAKTOR RISIKO
PENYAKIT TIDAK MENULAR
Tahun 20 ….. Tahun 20 …..
(KMS FR-PTM)
FAKTOR RISIKO PERILAKU Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 IDENTITAS PRIBADI
IDENTITAS PRIBADI
IDENTITAS
No. PRIBADI
Urut Pendaftaran : ..................................................
Merokok
Tanggal Kunjungan Pertama : ..................................................
Makan Sayur dan Buah No. Kartu Identitas (KTP) : ..................................................
< 5 Porsi Sehari Nama Lengkap : ..................................................
Tanggal Lahir/ Umur (tahun) : ..................................................
Jenis Kelamin :L/P*
Kurang Aktifitas Fisik Suku : ..................................................
Agama : ..................................................
Konsumsi Minuman Beralkohol Alamat : ..................................................
Pendidikan terakhir : ..................................................
Kesulitan tidur di malam hari dan Pekerjaan : ..................................................
kehilangan nafsu makan Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah *
Golongan Darah : A / B / AB / O

KUNJUNGAN PERTAMA

Masalah Kesehatan Saran dan

No Tanggal Tanggal Dirujuk Alasan Rujukan
yang Ditemukan Tindak Lanjut
KUNJUNGAN PERTAMA

Riwayat Riwayat
Penyakit Tidak Menular Pada Penyakit Tidak Menular Pada
Keluarga Diri Sendiri

Diabetes Melitus Diabetes Melitus

(Ya/Tidak)* (Ya/Tidak)*
* Coret yang tidak
Hipertensi perlu
(Ya/Tidak)* Hipertensi (Ya/Tidak)*
Penyakit Jantung Kementerian Kesehatan
PenyakitRI
Jantung
(Ya/Tidak)* Direktorat Jenderal PP dan PL
(Ya/Tidak)*
Stroke Direktorat Pengendalian Penyakit
(Ya/Tidak)* Stroke Tidak(Ya/Tidak)*
Menular
Asma(Ya/Tidak)* Asma(Ya/Tidak)*
Kanker (Ya/Tidak)* Kanker (Ya/Tidak)*
Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)* Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)*