UNJUNGAN BERKALA KARTU MENUJU SEHAT

FAKTOR RISIKO
PENYAKIT TIDAK MENUL
KTOR RISIKO PERILAKU
Tahun 20..... Tahun 20..... (KMS FR-PTM)
Bulan Bulan
IDENTITAS PRIBADI
No. Urut Pendaftaran : ........................................
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tanggal Kunjungan Pertama : ........................................
No. Kartu Identitas (KTP) : ........................................
Merokok Nama Lengkap : ........................................
Tanggal Lahir / Umur (tahun) : ........................................
Makan Sayur dan Buah Jenis Kelamin : L/P*.................................
< 5 porsi sehari Suku : ........................................
Agama : ........................................
Kurang Aktifitas Fisik Alamat : ........................................
Pendidikan Terakhir : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Konsumsi Minuman
Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah*.
Beralkohol
Golongan Darah : ........................................

Masalah Kesehatan Saran dan Riwayat Riwayat

Tanggal Tanggal Dirujuk Alasan Rujukan
Yang Ditemukan Tindak Lanjut Penyakit Tidak Menular Penyakit Tidak Menul
Pada Keluarga Pada
Diri Sendiri

Penyakit Diabetes (Ya/Tidak)* Penyakit Diabetes (Ya/Tid

Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)* Penyakit Hipertensi (Ya/Tid
Penyakit Jantung (Ya/Tidak)* Penyakit Jantung (Ya/Tid
Penyakit Stroke (Ya/Tidak)* Penyakit Stroke (Ya/Tid
Penyakit Asma (Ya/Tidak)* Penyakit Asma (Ya/Tid
Penyakit Kanker (Ya/Tidak)* Penyakit Kanker (Ya/Tid
Kolestrol Tinggi (Ya/Tidak)* Kolestrol Tinggi (Ya/Tid
* = Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PABELAN
Jl. Pemuda No. 98 Telp. (0298) 321124 Pabelan Kode Pos : 50771
UNJUNGAN BERKALA
PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
Tahun/Bulan Tahun/Bulan
Tolak Ukur Nilai 20..... 20.....
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tinggi Badan
Berat Badan
L > 25 ; P > 35
Lemak Tubuh L 20,1 - 25 ; P 30,1 - 35
L 10 - 20 ; P 20 - 30
> 15
Lemak Perut 10 - 14
1-9
> 25 Kg/m2
ndeks Masa Tubuh 23 - 25 Kg/m2
18,5 - 22,9 Kg/m2
L > 90 cm ; P > 80 cm
Lingkar Perut
L < 90 cm ; P < 80 cm
> 140/90 mmHg
Tekanan Darah 130 - 139/80 - 89 mmHg
< 130/80 mmHg
> 200 mg/dL
ula Darah Sewaktu 145 - 199mg/dL
80 - 144 mg/dL
> 190 mg/dL
Kolestrol Total 150 - 189 mg/dL
< 150 mg/dL
> 150 mg/dL
Trigliserida 140 - 150 mg/dL
< 140 mg/dL
enjolan Tidak Normal Ditemukan
Pada Payudara Tidak Ditemukan
Arus Pernapasan < Nilai Prediksi (ltr/mnt)
Ekspirasi (APE) > Nilai Prediksi (ltr/mnt)
Inspeksi Visual Positif
Asam Asetat (IVA) Negatif
Kadar Alkohol Positif
Pernapasan Negatif
Tes Amfetamin Positif
Urin Negatif