TAHUN 2019 TAHUN 2020 KARTU MENUJU SEHAT

FAKTOR RESIKO
PENYAKIT TIDAK MENULAR
(KMS FR-PTM)

IDENTITAS PASIEN

No. Urut : ……………………………………

Tgl kunj pertama : ……………………………………
No. KTP : ……………………………………
Nama Lengkap : ……………………………………
Tgl Lahir/Umur : ……………………………………
Jenis Kelamin : L / P *)
Suku : ……………………………………
Agama : ……………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Status Perkawinan : Menikah / Tidak Menikah *)
Golongan Darah : A / B / AB / O *)

KUNJUNGAN PERTAMA
Riwayat Penyakit Tidak Pada Pada Diri
Menular Keluarga Sendiri
*) *)
Penyakit Diabetes Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Hipertensi Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Jantung Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Stroke Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Asma Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Kanker Ya/Tidak Ya/Tidak
Kolesterol Tinggi Ya/Tidak Ya/Tidak
*)coret yang tidak perlu

UPTD PUSKESMAS SIDORAHAYU

Jl. Pangeran Pekik Nyaring kec. Plakat Tinggi Kab
Musi Banyuasin. pkmsr.plating@gmail.com

TAHUN 2019 TAHUN 2020