PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

:No. SPTPD

DINAS PENDAPATAN DAERAH

:Masa Pajak

LEMBAR

Jl. Pamenang No. 1 Telp. ( 0354 ) 682897 Fax. (0354) 699873 Tahun Pajak : 2015

KEDIRI

SPTPD
( SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH )

PAJAK RESTORAN
(Meliputi Restoran, Rumah Makan, Kafetaria, Kantin/Depot, Warung,
Bar, dan sejenisnya termasuk jasa boga/katering)
Kepada
Yth. Sdr. Kepala Dinas Pendapatan Daerah
Kabupaten Kediri
di
KEDIRI

N.P.W.P.D.
P

PERHATIKAN PETUNJUK PENGISIAN SPTPD DIBALIK HALAMAN INI

A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK / PENGUSAHA RESTORAN
1. Nama Wajib Pajak (Nama Restoran) :
2. Alamat

Jalan

Desa / Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten

Nomor Telepon

3. Jumlah meja

4. Jumlah kursi

5. Mengunakan Kas Register

1. Ya

6. Jumlah pegawai

7. Jumlah rata-rata pengunjung sehari :

8. Harga rata-rata per porsi

9. Omzet sehari

10. Omzet sebulan

2. Tidak

(tgl.

s/d

11. Pesanan/pembelian makanan/minuman (termasuk kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah) :

a. Pemesan/pembeli (Nama Satker) :
b. Nama kegiatan

c. Tanggal kegiatan

d. Lokasi kegiatan

e. Jumlah pembayaran

f.

B. PERNYATAAN WAJIB PAJAK / PENGUSAHA RESTORAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang
undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan apa yang telah kami beritahukan tersebut
beserta lampiran - lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
2015
Kediri,
Wajib Pajak,

Nama jelas

C. DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DINAS PENDAPATAN DAERAH KABUPATEN KEDIRI

Diterima tanggal

Tanda tangan

Nama dan NIP

KETERANGAN :

DIBUAT 3 LEMBAR
LEMBAR 1
UNTUK BIDANG PENDATAAN DAN PENETAPAN DIPENDA
LEMBAR 2
UNTUK BIDANG PEMBUKUAN DAN PELAPORAN DIPENDA
LEMBAR 3
UNTUK BENDAHARA SKPD.

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

:No. SPTPD

LEMBAR 2

DINAS PENDAPATAN DAERAH

:Masa Pajak

Untuk
Wajib Pajak

Jl. Pamenang No. 1 Telp. ( 0354 ) 682897 Fax. (0354) 699873 Tahun Pajak : 2015

KEDIRI

SPTPD
( SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH )

PAJAK RESTORAN
(Meliputi Restoran, Rumah Makan, Kafetaria, Kantin/Depot, Warung,
Bar, dan sejenisnya termasuk jasa boga/katering)
Kepada
Yth. Sdr. Kepala Dinas Pendapatan Daerah
Kabupaten Kediri
di
KEDIRI

N.P.W.P.D.
P

0 0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

PERHATIKAN PETUNJUK PENGISIAN SPTPD DIBALIK HALAMAN INI

A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK / PENGUSAHA RESTORAN
1. Nama Wajib Pajak (Nama Restoran) :

2. Alamat

Jalan

Desa / Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten

Nomor Telepon

3. Jumlah meja

4. Jumlah kursi

5. Mengunakan Kas Register

1. Ya

6. Jumlah pegawai

7. Jumlah rata-rata pengunjung sehari :

8. Harga rata-rata per porsi

9. Omzet sehari

10. Omzet sebulan

2. Tidak

(tgl.

s/d

11. Pesanan/pembelian makanan/minuman (termasuk kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah) :

a. Pemesan/pembeli (Nama Satker) :

b. Nama kegiatan

c. Tanggal kegiatan

d. Lokasi kegiatan

e. Jumlah pembayaran

f.

B. PERNYATAAN WAJIB PAJAK / PENGUSAHA RESTORAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang
undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan apa yang telah kami beritahukan tersebut
beserta lampiran - lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
2015
Kediri,
Wajib Pajak,

Nama jelas

C. DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DINAS PENDAPATAN DAERAH KABUPATEN KEDIRI

Diterima tanggal

Tanda tangan

Nama dan NIP

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

:No. SPTPD

DINAS PENDAPATAN DAERAH

:Masa Pajak

LEMBAR 3
Untuk
Bendahara
SKPD

Jl. Pamenang No. 1 Telp. ( 0354 ) 682897 Fax. (0354) 699873 Tahun Pajak : 2015

KEDIRI

SPTPD
( SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH )

PAJAK RESTORAN
(Meliputi Restoran, Rumah Makan, Kafetaria, Kantin/Depot, Warung,
Bar, dan sejenisnya termasuk jasa boga/katering)
Kepada
Yth. Sdr. Kepala Dinas Pendapatan Daerah
Kabupaten Kediri
di
KEDIRI

N.P.W.P.D.
P

0 0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

PERHATIKAN PETUNJUK PENGISIAN SPTPD DIBALIK HALAMAN INI

A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK / PENGUSAHA RESTORAN
1. Nama Wajib Pajak (Nama Restoran) :

2. Alamat

Jalan

Desa / Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten

Nomor Telepon

3. Jumlah meja

4. Jumlah kursi

5. Mengunakan Kas Register

1. Ya

6. Jumlah pegawai

7. Jumlah rata-rata pengunjung sehari :

8. Harga rata-rata per porsi

9. Omzet sehari

10. Omzet sebulan

2. Tidak

(tgl.

s/d

11. Pesanan/pembelian makanan/minuman (termasuk kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah) :

a. Pemesan/pembeli (Nama Satker) :

b. Nama kegiatan

c. Tanggal kegiatan

d. Lokasi kegiatan

e. Jumlah pembayaran

f.

B. PERNYATAAN WAJIB PAJAK / PENGUSAHA RESTORAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang
undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan apa yang telah kami beritahukan tersebut
beserta lampiran - lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
2015
Kediri,
Wajib Pajak,

Nama jelas

C. DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DINAS PENDAPATAN DAERAH KABUPATEN KEDIRI

Diterima tanggal

Tanda tangan

Nama dan NIP

SSPD

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

LEMBAR

DINAS PENDAPATAN DAERAH

(SURAT SETORAN PAJAK DAERAH)

KEDIRI

Tahun 2015

ax. (0354) 699873

Nama Wajib Pajak (Nama Restora :

Alamat

Jalan

Desa

Kecamatan

Kabupaten

NPWPD

Menyetor berdasarkan *)

P 2

2
SKPD

STPD

SKPDT
SKPDKB
Untuk disetorkan ke
Masa Pajak (bulan) :
No.

Kode
Rekening

1.

SPTPD
SK Pembetulan

SKPDKBT
SK Keberatan
: Rekening Kas Daerah Kabupaten Kediri ( Bank Jatim) atau
Bendahara Penerimaan Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten
Tahun :
No.Urut :

Jenis
Pajak Daerah
PAJAK

Lain-lain

Jumlah Pajak
( Rp. )

Uraian
Nama Satker

RESTORAN
Tanggal kegiatan :
Nama kegiatan

Jumlah Setoran Pajak

Dengan huruf

Ruang untuk Teraan

Kas Regester

*) Beri tanda V pada kotak

Diterima oleh,
Petugas Tempat Pembayaran
Tanggal :

Kediri,

sesuai dengan ketetapan yang dimiliki

KETERANGAN : DIBUAT RANGKA 5 TERDIRI DARI

LEMBAR 1
UNTUK
WAJIB PAJAK
LEMBAR 2
UNTUK
BIDANG PENDATAAN DAN PENETAPAN DIPENDA
LEMBAR 3
UNTUK
BIDANG PEMBUKUAN DAN PELAPORAN DIPENDA
LEMBAR 4
UNTUK
KASDA (BANK JATIM)
LEMBAR 5
UNTUK
BKPAD MELALUI BANK JATIM

2015
Penyetor

SSPD

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

LEMBAR 2

DINAS PENDAPATAN DAERAH

(SURAT SETORAN PAJAK DAERAH)

KEDIRI

Tahun 2015

. (0354) 699873

Untuk Bendahara
SKPD/Bidang
Pendataan dan
Penetapan
Dispenda

Nama Wajib Pajak (Nama Restora : 0

Alamat

Jalan

: 0

Desa

: 0

Kecamatan

: 0

Kabupaten

NPWPD

Menyetor berdasarkan *)

P 2 0 1 0

0 0 0 0 0 0 2

SKPD

STPD

SKPDKB

Masa Pajak (bulan) :

No.

Kode
Rekening

PAJAK

0 0
Lain-lain

SK Pembetulan

SKPDKBT
SK Keberatan
: Rekening Kas Daerah Kabupaten Kediri ( Bank Jatim) atau
Bendahara Penerimaan Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten K
Tahun :
No.Urut :

Jenis
Pajak Daerah

1. 4. 1. 1. 02.01.

SPTPD

SKPDT

Untuk disetorkan ke

Jumlah Pajak
( Rp. )

Uraian
Nama Satker

Tanggal kegiatan :

RESTORAN

Nama kegiatan

Jumlah Setoran Pajak

Dengan huruf

#NAME?

Ruang untuk Teraan

Kas Regester

*) Beri tanda V pada kotak

Diterima oleh,
Petugas Tempat Pembayaran
Tanggal :

Kediri,

sesuai dengan ketetapan yang dimiliki

2015
Penyetor

SSPD

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

LEMBAR 3

DINAS PENDAPATAN DAERAH

(SURAT SETORAN PAJAK DAERAH)

KEDIRI

Tahun 2015

. (0354) 699873

Untuk Bidang
Pembukuan dan
Pelaporan Dispenda
(melalui Bank Jatim)

Nama Wajib Pajak (Nama Restora : 0

Alamat

Jalan

: 0

Desa

: 0

Kecamatan

: 0

Kabupaten

NPWPD

Menyetor berdasarkan *)

P 2 0 1 0

0 0 0 0 0 0 2

SKPD

STPD

SKPDKB

Masa Pajak (bulan) :

No.

Kode
Rekening

PAJAK

0 0
Lain-lain

SK Pembetulan

SKPDKBT
SK Keberatan
: Rekening Kas Daerah Kabupaten Kediri ( Bank Jatim) atau
Bendahara Penerimaan Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten K
Tahun :
No.Urut :

Jenis
Pajak Daerah

1. 4. 1. 1. 02.01.

SPTPD

SKPDT

Untuk disetorkan ke

Jumlah Pajak
( Rp. )

Uraian
Nama Satker

Tanggal kegiatan :

RESTORAN

Nama kegiatan

Jumlah Setoran Pajak

Dengan huruf

#NAME?

Ruang untuk Teraan

Kas Regester

*) Beri tanda V pada kotak

Diterima oleh,
Petugas Tempat Pembayaran
Tanggal :

Kediri,

sesuai dengan ketetapan yang dimiliki

2015
Penyetor

SSPD

LEMBAR 4

(SURAT SETORAN PAJAK DAERAH)

KASDA

Tahun 2015

(Bank Jatim), atau

Bendahara
Penerima

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS PENDAPATAN DAERAH

. (0354) 699873

KEDIRI

Untuk

Nama Wajib Pajak (Nama Restora : 0

Alamat

Jalan

: 0

Desa

: 0

Kecamatan

: 0

Kabupaten

NPWPD

Menyetor berdasarkan *)

P 2 0 1 0

0 0 0 0 0 0 2

SKPD

STPD

SKPDKB

Masa Pajak (bulan) :

No.

Kode
Rekening

PAJAK

0 0
Lain-lain

SK Pembetulan

SKPDKBT
SK Keberatan
: Rekening Kas Daerah Kabupaten Kediri ( Bank Jatim) atau
Bendahara Penerimaan Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten K
Tahun :
No.Urut :

Jenis
Pajak Daerah

1. 4. 1. 1. 02.01.

SPTPD

SKPDT

Untuk disetorkan ke

Jumlah Pajak
( Rp. )

Uraian
Nama Satker

Tanggal kegiatan :

RESTORAN

Nama kegiatan

Jumlah Setoran Pajak

Dengan huruf

#NAME?

Ruang untuk Teraan

Kas Regester

*) Beri tanda V pada kotak

Diterima oleh,
Petugas Tempat Pembayaran
Tanggal :

Kediri,

sesuai dengan ketetapan yang dimiliki

2015
Penyetor