Kode Kegiatan : 34.

14 ###
Rp 3,600,000
Kode Rekening : 5.2.2.11.02

PEMERINTAH KABUPATEN SSPD

DINAS PENDAPATAN
Jln. Pemuda Kaffa No. 10 (SURAT SETORAN PAJAK DAERAH)
Telp. (031)3095362 PAJAK RESTORAN / CATERING
BANGKALAN TAHUN 2016

Nama : " RATO BAKERY " Catering (Hj. Subahrah)

Alamat : Dusun Lao' Songai Desa Padurungan Kecamatan Tanah merah

NPWP :

Tanggal Jatuh Tempo :

Menyetor Berdasarkan : SPTPD STPD Lain-lain

: SKPDN SK Pembetulan

: SKPDKB SK Keberatan

: SKPDKBT

: Masa Pajak : .................. Tahun : 2016 No. Urut : ...............

JUMLAH
KODE REKENING JENIS PAJAK DAERAH
Rp.
Belanja Makanan & Minuman Bantuan Operasional
5.2.2.11.02 Rp 36,364
Kesehatan ( BOK )

Jumlah Setoran Pajak Rp 36,364

Dengan Huruf TIGA PULUH ENAM RIBU TIGA RATUS ENAM PULUH EMPAT RUPIAH

Diterima
Petugas Pembayaran Bangkalan, Tgl, Mei 2016
Penyetor
Tanggal :

Tanda Tangan :

Nama Terang : ABDUL HAMID

Catatan : Lembar 1 : Untuk Wajib Pajak

Lembar 2 : Untuk Bendaharawan Penerimaan / Bank Jatim
Lembar 3 : Untuk Dinas Pendapatan
Lembar 4 : Untuk Bagian Keuangan Setda Kab. Bangkalan

*) Beri tanda V pada kotak sesuai dengan ketetapan yang dimiliki Model DPD - 02