PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN No. SPTPD :

Masa Pajak :
DAN ASSET DAERAH Tahun Pajak :
Jl. WR. Soepratman 09 Telp. (0342) 802596
B LI TAR

SPTPD
( SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH )
PAJAK RESTORAN
(Meliputi Restoran, Rumah Makan, Kafetaria, Kantin/Depot, Warung,
Bar, dan sejenisnya termasuk jasa boga/katering)

Kepada
Yth. Sdr. Kepala DPPKAD
Kabupaten Blitar
di
N.P.W.P.D. BLITAR

PERHATIKAN PETUNJUK PENGISIAN SPTPD DIBALIK HALAMAN INI

A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK / PENGUSAHA RESTORAN
1. Nama Wajib Pajak (Nama Restoran) : SUNARMI
2. Alamat Jalan :
Desa / Kelurahan : Sidodadi
Kecamatan : Garum
Kabupaten : BLITAR
Nomor telepon :
3. Jumlah meja :
4. Jumlah kursi :
5. Mengunakan Kas Register : 1. Ya 2. Tidak
6. Jumlah pegawai :
7. Jumlah rata-rata pengunjung sehari :
8. Harga rata-rata per porsi :
9. Omzet sehari : Rp. 1.000.000,-
10. Omzet sebulan : (tgl. s/d )
11. Pesanan/pembelian makanan/minuman (termasuk kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah) :
a. Pemesan/pembeli (Nama Satker) : Kecamatan Nglegok
b. Nama kegiatan : Rapat pertemuan kader bulan Juni dan Juli 2016
c. Tanggal kegiatan :
d. Lokasi kegiatan : Kelurahan Nglegok
e. Jumlah pembayaran : Rp. 100.000,-
f. :

B. PERNYATAAN WAJIB PAJAK / PENGUSAHA RESTORAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang -
undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan apa yang telah kami beritahukan tersebut di atas
beserta lampiran - lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
Blitar, 26 Juli 2016
Wajib Pajak,

SUNARMI
Nama jelas
C. DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DPPKAD KABUPATEN BLITAR
Diterima tanggal :

Tanda tangan :

Nama dan NIP :

KETERANGAN :
Lembar ke 1 :
Lembar ke 2 :
Lembar ke 3 :
PETUNJUK PENGISIAN SPTPD PAJAK RESTORAN :

1. Harap diisi dalam rangkap 3 ( tiga ) ditulis dengan huruf CETAK;

2. - Huruf A angka 1 diisi / ditulis nama restoran;

- Huruf A angka 1 s/d 11 diisi pengusaha restoran;
- Huruf A angka 1, 2, dan 11 diisi pengusaha restoran untuk pelayanan pesanan/pembelian
makanan/minuman ( termasuk kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah );

3. Beri tanda √ pada kotak huruf A angka 5 untuk jawaban yang diberikan;

4. Setelah diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Blitar,
paling lambat 15 ( lima belas ) hari kalender setelah masa pajak berakhir, atau setelah diterima SPTPD;

5. Keterlambatan penyerahan SPTPD, pajak yang terutang dihitung secara jabatan.

6. Pembayaran / penyetoran pajak restoran dilakukan di Kas Daerah Kabupaten Blitar ( Bank Jatim ) atau
Bendahara Penerima Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Blitar dengan menggunakan
Surat Setoran Pajak Daerah ( SSPD ).
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN SSPD
DAN ASSET DAERAH (SURAT SETORAN PAJAK DAERAH)
Jl. WR. Soepratman 09 Telp. (0342) 802596
Tahun 2016
B LI TAR

Nama Wajib Pajak (Nama Restoran) : SUNARMI

Alamat Jalan :
Desa : Sidodadi
Kecamatan : Garum
Kabupaten : Blitar

NPWPD :

Menyetor berdasarkan *) : SKPD STPD Lain-lain

SKPDT √ SPTPD
SKPDKB SK Pembetulan
SKPDKBT SK Keberatan

Untuk disetorkan ke : Rekening Kas Daerah Kabupaten Blitar ( Bank Jatim ) atau
Bendahara Penerima DPPKAD Kabupaten Blitar.

Masa Pajak (bulan) : Tahun : 2016 No.Urut :

Kode Jenis Jumlah Pajak

No. Uraian
Rekening Pajak Daerah ( Rp. )
1. 4. 1. 1. 2. 5. PAJAK Nama Satker : Kelurahan Nglegok - 100.000,-
RESTORAN Tgl Kegiatan :
Nama kegiatan : Rapat pertemuan Kader
bulan Juni dan Juli 2016

Jumlah Setoran Pajak 100.000,-

Dengan huruf
=======Seratus ribu rupiah=====

Ruang untuk Teraan Diterima oleh, Blitar, 26 Juli 2016

Kas Regester Petugas Tempat Pembayaran
Tanggal : Penyetor

ENDRO

*) Beri tanda √ pada kotak sesuai dengan ketetapan yang dimiliki

KETERANGAN :
Lembar ke 1 :
Lembar ke 2 :
Lembar ke 3 :
Lembar ke 4 :
Lembar ke 5 :