PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI SSPD

BADAN PENDAPATAN DAERAH (SURAT SETORAN PAJAK DAERAH)

Jl. Pamenang No. 1 Telp. / Fax. (0354) 699873
KEDIRI Tahun .............

Nama Wajib Pajak :

Alamat Jalan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Kediri

NPWPD :

Menyetor berdasarkan *) : SKPD STPD Lain-lain

SKPDT √ SPTPD
SKPDKB SK Pembetulan
SKPDKBT SK Keberatan

Untuk disetorkan ke : Rekening Kas Daerah Kabupaten Kediri ( Bank Jatim )

Masa Pajak (bulan) : Tahun : No.Urut :

Kode Jenis Jumlah Pajak

No. Uraian
Rekening Pajak Daerah ( Rp. )
1. 4. 1. 1. 2. 1. PAJAK Nama Satker : -
RESTORAN
Tanggal kegiatan :

Nama kegiatan :

Jumlah Setoran Pajak

Dengan huruf

Ruang untuk Teraan Diterima oleh, Kediri,

Kas Regester Petugas Tempat Pembayaran
Tanggal : Penyetor

*) Beri tanda √ pada kotak sesuai dengan ketetapan yang dimiliki

KETERANGAN :
Lembar ke 1 : untuk Wajib Pajak
Lembar ke 2 : untuk Bidang Pendataan dan Penetapan Bapenda Kabupaten Kediri
Lembar ke 3 : untuk Bendahara SKPD
Lembar ke 4 : untuk Kasda ( Bank Jatim )
Lembar ke 5 : untuk dikirim ke Bapenda Kabupaten Kediri melalui Bank Jatim