LEMBAR 1

KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk Arsip Wajib Pajak
(SSP)

NPWP : 0 6 6 2 2 7 7 2 9 6 4 6 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

Nama WP : LESTARI

Alamat WP : Jl. Sunan Kalijogo Ds. Jenggot Rt. 002 Rw. 001 Ds. Beran
Kec. Ngawi

NOP :

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Wajib Pajak

Alamat OP : .................................................................................................................................................

Uraian Pembayaran : Pembayaran Belanja Modal Berupa Meubeler

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran (kursi roteredam) KUA Ngawi dan KUA Paron Sesuai Kuitansi No.
BRL/241104/XI/2022 Tanggal 24 Nopember 2022 dan BAP No.
4 1 1 1 2 2 BRL/241107/XI/2022 Tanggal 25 Nopember 2022.

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

X 2 0 2 2

Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKTB

Jumlah Pembayaran : Rp. 133.126,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ( Seratus Tiga Puluh Tiga Ribu Seratus Dua Puluh Enam Rupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tanggal

Nama : Nama :

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

 LEMBAR 2
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk KPPN
(SSP)

NPWP : 0 6 6 2 2 7 7 2 9 6 4 6 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

Nama WP : LESTARI

Alamat WP : Jl. Sunan Kalijogo Ds. Jenggot Rt. 002 Rw. 001 Ds. Beran
Kec. Ngawi

NOP :

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Wajib Pajak

Alamat OP : .................................................................................................................................................

Uraian Pembayaran : Pembayaran Belanja Modal Berupa Meubeler

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran (kursi roteredam) KUA Ngawi dan KUA Paron Sesuai Kuitansi No.
BRL/241104/XI/2022 Tanggal 24 Nopember 2022 dan BAP No.
4 1 1 1 2 2 BRL/241107/XI/2022 Tanggal 25 Nopember 2022.

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

X 2 0 2 2

Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKTB

Jumlah Pembayaran : Rp. 133.126,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ( Seratus Tiga Puluh Tiga Ribu Seratus Dua Puluh Enam Rupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tanggal

Nama : Nama :

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

 LEMBAR 3
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk Dilaporkan oleh Wajib Pajak
(SSP)
ke KPP

NPWP : 0 6 6 2 2 7 7 2 9 6 4 6 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

Nama WP : LESTARI

Alamat WP : Jl. Sunan Kalijogo Ds. Jenggot Rt. 002 Rw. 001 Ds. Beran
Kec. Ngawi

NOP :

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Wajib Pajak

Alamat OP : .................................................................................................................................................

Uraian Pembayaran : Pembayaran Belanja Modal Berupa Meubeler

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran (kursi roteredam) KUA Ngawi dan KUA Paron Sesuai Kuitansi No.
BRL/241104/XI/2022 Tanggal 24 Nopember 2022 dan BAP No.
4 1 1 1 2 2 BRL/241107/XI/2022 Tanggal 25 Nopember 2022.

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

X 2 0 2 2

Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKTB

Jumlah Pembayaran : Rp. 133.126,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ( Seratus Tiga Puluh Tiga Ribu Seratus Dua Puluh Enam Rupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tanggal

Nama : Nama :

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

 LEMBAR 4
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk Bank Persepsi/Kantor Pos &
(SSP)
Giro

NPWP : 0 6 6 2 2 7 7 2 9 6 4 6 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

Nama WP : LESTARI

Alamat WP : Jl. Sunan Kalijogo Ds. Jenggot Rt. 002 Rw. 001 Ds. Beran
Kec. Ngawi

NOP :

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Wajib Pajak

Alamat OP : .................................................................................................................................................

Uraian Pembayaran : Pembayaran Belanja Modal Berupa Meubeler

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran (kursi roteredam) KUA Ngawi dan KUA Paron Sesuai Kuitansi No.
BRL/241104/XI/2022 Tanggal 24 Nopember 2022 dan BAP No.
4 1 1 1 2 2 BRL/241107/XI/2022 Tanggal 25 Nopember 2022.

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

X 2 0 2 2

Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKTB

Jumlah Pembayaran : Rp. 133.126,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ( Seratus Tiga Puluh Tiga Ribu Seratus Dua Puluh Enam Rupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tanggal

Nama : Nama :

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

 LEMBAR 5
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk Arsip Wajib Pungut atau
(SSP)
Pihak Lain

NPWP : 0 6 6 2 2 7 7 2 9 6 4 6 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

Nama WP : LESTARI

Alamat WP : Jl. Sunan Kalijogo Ds. Jenggot Rt. 002 Rw. 001 Ds. Beran
Kec. Ngawi

NOP :

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Wajib Pajak

Alamat OP : .................................................................................................................................................

Uraian Pembayaran : Pembayaran Belanja Modal Berupa Meubeler

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran (kursi roteredam) KUA Ngawi dan KUA Paron Sesuai Kuitansi No.
BRL/241104/XI/2022 Tanggal 24 Nopember 2022 dan BAP No.
4 1 1 1 2 2 BRL/241107/XI/2022 Tanggal 25 Nopember 2022.

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

X 2 0 2 2

Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKTB

Jumlah Pembayaran : Rp. 133.126,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ( Seratus Tiga Puluh Tiga Ribu Seratus Dua Puluh Enam Rupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tanggal

Nama : Nama :

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

 LEMBAR 1
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk Arsip Wajib Pajak
(SSP)

NPWP : 0 0 1 5 7 1 1 8 1 6 4 6 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

Nama WP : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. NGAWI

Alamat WP : Jalan Kartini No. 15 Ngawi

NOP :

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Wajib Pajak

Alamat OP : .................................................................................................................................................

Uraian Pembayaran : Pembayaran Belanja Modal Berupa Meubeler

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran (kursi roteredam) KUA Ngawi dan KUA Paron Sesuai Kuitansi No.
BRL/241104/XI/2022 Tanggal 24 Nopember 2022 dan BAP No.
4 1 1 2 1 1 BRL/241107/XI/2022 Tanggal 25 Nopember 2022.

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

X 2 0 2 2

Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKTB

Jumlah Pembayaran : Rp. 976.250,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ( Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tanggal

Nama : Nama :

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

 LEMBAR 2
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk KPPN
(SSP)

NPWP : 0 0 1 5 7 1 1 8 1 6 4 6 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

Nama WP : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. NGAWI

Alamat WP : Jalan Kartini No. 15 Ngawi

NOP :

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Wajib Pajak

Alamat OP : .................................................................................................................................................

Uraian Pembayaran : Pembayaran Belanja Modal Berupa Meubeler

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran (kursi roteredam) KUA Ngawi dan KUA Paron Sesuai Kuitansi No.
BRL/241104/XI/2022 Tanggal 24 Nopember 2022 dan BAP No.
4 1 1 2 1 1 BRL/241107/XI/2022 Tanggal 25 Nopember 2022.

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

X 2 0 2 2

Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKTB

Jumlah Pembayaran : Rp. 976.250,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ( Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tanggal

Nama : Nama :

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

 LEMBAR 3
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk Dilaporkan oleh Wajib Pajak
(SSP)
ke KPP

NPWP : 0 0 1 5 7 1 1 8 1 6 4 6 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

Nama WP : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. NGAWI

Alamat WP : Jalan Kartini No. 15 Ngawi

NOP :

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Wajib Pajak

Alamat OP : .................................................................................................................................................

Uraian Pembayaran : Pembayaran Belanja Modal Berupa Meubeler

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran (kursi roteredam) KUA Ngawi dan KUA Paron Sesuai Kuitansi No.
BRL/241104/XI/2022 Tanggal 24 Nopember 2022 dan BAP No.
4 1 1 2 1 1 BRL/241107/XI/2022 Tanggal 25 Nopember 2022.

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

X 2 0 2 2

Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKTB

Jumlah Pembayaran : Rp. 976.250,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ( Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tanggal

Nama : Nama :

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

 LEMBAR 4
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk Bank Persepsi/Kantor Pos &
(SSP)
Giro

NPWP : 0 0 1 5 7 1 1 8 1 6 4 6 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

Nama WP : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. NGAWI

Alamat WP : Jalan Kartini No. 15 Ngawi

NOP :

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Wajib Pajak

Alamat OP : .................................................................................................................................................

Uraian Pembayaran : Pembayaran Belanja Modal Berupa Meubeler

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran (kursi roteredam) KUA Ngawi dan KUA Paron Sesuai Kuitansi No.
BRL/241104/XI/2022 Tanggal 24 Nopember 2022 dan BAP No.
4 1 1 2 1 1 BRL/241107/XI/2022 Tanggal 25 Nopember 2022.

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

X 2 0 2 2

Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKTB

Jumlah Pembayaran : Rp. 976.250,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ( Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tanggal

Nama : Nama :

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

 LEMBAR 5
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk Arsip Wajib Pungut atau
(SSP)
Pihak Lain

NPWP : 0 0 1 5 7 1 1 8 1 6 4 6 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

Nama WP : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. NGAWI

Alamat WP : Jalan Kartini No. 15 Ngawi

NOP :

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Wajib Pajak

Alamat OP : .................................................................................................................................................

Uraian Pembayaran : Pembayaran Belanja Modal Berupa Meubeler

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran (kursi roteredam) KUA Ngawi dan KUA Paron Sesuai Kuitansi No.
BRL/241104/XI/2022 Tanggal 24 Nopember 2022 dan BAP No.
4 1 1 2 1 1 BRL/241107/XI/2022 Tanggal 25 Nopember 2022.

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

X 2 0 2 2

Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKTB

Jumlah Pembayaran : Rp. 976.250,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ( Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tanggal

Nama : Nama :

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran