LEMBAR 1

KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk Arsip Wajib Pajak
(SSP)

NPWP : 0 1 7 4 3 1 5 2 9 0 1 3 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

Nama WP : PT JAWA TENGAH CITRA BOGA

Alamat WP : Jl. Gudang BI RT/RW 001/012 Kelurahan Tapos Kecamatan

Tapos

NOP :

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Wajib Pajak

Alamat OP : .................................................................................................................................................

Uraian Pembayaran : Pembayaran Belanja Barang untuk Jamuan

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Konsumsi pd Keg Sidang-Sidang/Rapat Pleno/Tim Kerja Anggota
DPD RI (BULD) pd tgl 25 Januari dan 8 Februari 2023, sesuai kuitansi
4 1 1 1 2 2 1 0 0 No.119/JTCB/KW-KESRA/VIII/2023 tanggal 2 Agustus 2023

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

X 2 0 2 3

Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKTB

Jumlah Pembayaran : Rp. 137.250,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ( Seratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tanggal

Nama : Nama :

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

 LEMBAR 2
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk KPPN
(SSP)

NPWP : 0 1 7 4 3 1 5 2 9 0 1 3 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

Nama WP : PT JAWA TENGAH CITRA BOGA

Alamat WP : Jl. Gudang BI RT/RW 001/012 Kelurahan Tapos Kecamatan

Tapos

NOP :

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Wajib Pajak

Alamat OP : .................................................................................................................................................

Uraian Pembayaran : Pembayaran Belanja Barang untuk Jamuan

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Konsumsi pd Keg Sidang-Sidang/Rapat Pleno/Tim Kerja Anggota
DPD RI (BULD) pd tgl 25 Januari dan 8 Februari 2023, sesuai kuitansi
4 1 1 1 2 2 1 0 0 No.119/JTCB/KW-KESRA/VIII/2023 tanggal 2 Agustus 2023

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

X 2 0 2 3

Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKTB

Jumlah Pembayaran : Rp. 137.250,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ( Seratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tanggal

Nama : Nama :

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

 LEMBAR 3
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk Dilaporkan oleh Wajib Pajak
(SSP)
ke KPP

NPWP : 0 1 7 4 3 1 5 2 9 0 1 3 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

Nama WP : PT JAWA TENGAH CITRA BOGA

Alamat WP : Jl. Gudang BI RT/RW 001/012 Kelurahan Tapos Kecamatan

Tapos

NOP :

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Wajib Pajak

Alamat OP : .................................................................................................................................................

Uraian Pembayaran : Pembayaran Belanja Barang untuk Jamuan

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Konsumsi pd Keg Sidang-Sidang/Rapat Pleno/Tim Kerja Anggota
DPD RI (BULD) pd tgl 25 Januari dan 8 Februari 2023, sesuai kuitansi
4 1 1 1 2 2 1 0 0 No.119/JTCB/KW-KESRA/VIII/2023 tanggal 2 Agustus 2023

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

X 2 0 2 3

Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKTB

Jumlah Pembayaran : Rp. 137.250,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ( Seratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tanggal

Nama : Nama :

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

 LEMBAR 4
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk Bank Persepsi/Kantor Pos &
(SSP)
Giro

NPWP : 0 1 7 4 3 1 5 2 9 0 1 3 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

Nama WP : PT JAWA TENGAH CITRA BOGA

Alamat WP : Jl. Gudang BI RT/RW 001/012 Kelurahan Tapos Kecamatan

Tapos

NOP :

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Wajib Pajak

Alamat OP : .................................................................................................................................................

Uraian Pembayaran : Pembayaran Belanja Barang untuk Jamuan

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Konsumsi pd Keg Sidang-Sidang/Rapat Pleno/Tim Kerja Anggota
DPD RI (BULD) pd tgl 25 Januari dan 8 Februari 2023, sesuai kuitansi
4 1 1 1 2 2 1 0 0 No.119/JTCB/KW-KESRA/VIII/2023 tanggal 2 Agustus 2023

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

X 2 0 2 3

Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKTB

Jumlah Pembayaran : Rp. 137.250,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ( Seratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tanggal

Nama : Nama :

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

 LEMBAR 5
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk Arsip Wajib Pungut atau
(SSP)
Pihak Lain

NPWP : 0 1 7 4 3 1 5 2 9 0 1 3 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

Nama WP : PT JAWA TENGAH CITRA BOGA

Alamat WP : Jl. Gudang BI RT/RW 001/012 Kelurahan Tapos Kecamatan

Tapos

NOP :

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Wajib Pajak

Alamat OP : .................................................................................................................................................

Uraian Pembayaran : Pembayaran Belanja Barang untuk Jamuan

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Konsumsi pd Keg Sidang-Sidang/Rapat Pleno/Tim Kerja Anggota
DPD RI (BULD) pd tgl 25 Januari dan 8 Februari 2023, sesuai kuitansi
4 1 1 1 2 2 1 0 0 No.119/JTCB/KW-KESRA/VIII/2023 tanggal 2 Agustus 2023

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

X 2 0 2 3

Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKTB

Jumlah Pembayaran : Rp. 137.250,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ( Seratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tanggal

Nama : Nama :

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran