DEPARTEMEN KEUANGAN R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR
1
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip WP

NPWP : 0 0 - 1 0 8 - 5 5 6 - 2 - 6 0 5 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Bekangdam V/Brw Markas Besar TNI AD Kementerian Pertahanan…..…

ALAMAT WP : Jl. Kalisosok No. 12 Surabaya, Jawa Timur…….………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPh - 22 Ops Latbakjatri TW IV TA. 2023 Denjasaang V/Sidoarjo
4 1 1 1 2 4 9 1 0
-

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 2 3
- - - - - - - - - - x - Diisi Tahun terutangnya Pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : ( Sembilan Belas Ribu Rupiah )

Diisi dengan rupiah penuh

Rp 19,000 ,-
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………….. Surabaya , November 2023
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Afriyan Achmad Pratama

Nama Jelas : …………………………………. Nama Jelas : Sertu NRP. 21150138600493
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR
2
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk KPP melalui KPPN

NPWP : 0 0 - 1 0 8 - 5 5 6 - 2 - 6 0 5 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Bekangdam V/Brw Markas Besar TNI AD Kementerian Pertahanan…..…

ALAMAT WP : Jl. Kalisosok No. 12 Surabaya, Jawa Timur…….………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPh - 22 Ops Latbakjatri TW IV TA. 2023 Denjasaang V/Sidoarjo
4 1 1 1 2 4 9 1 0
-

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 2 3
- - - - - - - - - - x - Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : ( Sembilan Belas Ribu Rupiah )

Diisi dengan rupiah penuh

Rp 19,000 ,-
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal ……………………. Surabaya , November 2023
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Afriyan Achmad Pratama

Nama Jelas : …………………………………. Nama Jelas : Sertu NRP. 21150138600493
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR
3
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk dilaporkan
Oleh WP ke KPP

NPWP : 0 0 - 1 0 8 - 5 5 6 - 2 - 6 0 5 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Bekangdam V/Brw Markas Besar TNI AD Kementerian Pertahanan…..…

ALAMAT WP : Jl. Kalisosok No. 12 Surabaya, Jawa Timur…….………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPh - 22 Ops Latbakjatri TW IV TA. 2023 Denjasaang V/Sidoarjo
4 1 1 1 2 4 9 1 0
-

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 2 3
- - - - - - - - - - x - Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : ( Sembilan Belas Ribu Rupiah )

Diisi dengan rupiah penuh

Rp 19,000 ,-
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal ……………………. Surabaya , November 2023
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Afriyan Achmad Pratama

Nama Jelas : …………………………………. Nama Jelas : Sertu NRP. 21150138600493
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR
4
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro

NPWP : 0 0 - 1 0 8 - 5 5 6 - 2 - 6 0 5 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Bekangdam V/Brw Markas Besar TNI AD Kementerian Pertahanan…..…

ALAMAT WP : Jl. Kalisosok No. 12 Surabaya, Jawa Timur…….………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPh - 22 Ops Latbakjatri TW IV TA. 2023 Denjasaang V/Sidoarjo
4 1 1 1 2 4 9 1 0
-

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 2 3
- - - - - - - - - - x - Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : ( Sembilan Belas Ribu Rupiah )

Diisi dengan rupiah penuh

Rp 19,000 ,-
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal ……………………. Surabaya , November 2023
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Afriyan Achmad Pratama

Nama Jelas : …………………………………. Nama Jelas : Sertu NRP. 21150138600493
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR
5
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut
atau Pihak Lain

NPWP : 0 0 - 1 0 8 - 5 5 6 - 2 - 6 0 5 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Bekangdam V/Brw Markas Besar TNI AD Kementerian Pertahanan…..…

ALAMAT WP : Jl. Kalisosok No. 12 Surabaya, Jawa Timur…….………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPh - 22 Ops Latbakjatri TW IV TA. 2023 Denjasaang V/Sidoarjo
4 1 1 1 2 4 9 1 0
-

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 2 3
- - - - - - - - - - x - Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : ( Sembilan Belas Ribu Rupiah )

Diisi dengan rupiah penuh

Rp 19,000 ,-
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal ……………………. Surabaya , November 2023
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Afriyan Achmad Pratama

Nama Jelas : …………………………………. Nama Jelas : Sertu NRP. 21150138600493
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01