SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LEMBAR
1
KANTOR PELAYANAN PAJAK
CAB. MANOKWARI
(S S P) Untuk arsip WP

NPWP : 0 1 3 0 5 4 3 6 6 0 5 6 0 0 0 diisi sesuai kartu NPWP

NAMA WP : PT. PENTA VALEN TBK

ALAMAT : Jl. Badak No. 64, Makassar 90132
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Kode Pos

Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran*)

(MAP)
4 1 1 2 1 1 9 0 0 PPn 11% Atas Pekerjaan Belanja Obat-obatan dan BMHP Instalasi Farmasi

Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran: Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBT Tahun

Beri tanda silang pada kolom yang berkenaan Diisi Tahun Pajak
setoran dimaksud

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 2 3

Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB, SKPKBT masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Diisi dengan pembayaran rupiah penuh Terbilang :
Satu Juta Lima Ratus Tiga Puluh Ribu Empat Ratus Dua Rupiah
Rp. 1,530,402

Ruang Teraan
Diterima Oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro/KPKN

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal ……………………… Manokwari, 18 Desember 2023
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………………………….. Nama Jelas : MAHMUD SARBIN, S.E

*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Tambahan Informasi
- Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi sesuai nama pembeli dan lokasi obyek
- Khusus PPh final atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek
 SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LEMBAR
1
KANTOR PELAYANAN PAJAK
CAB. MANOKWARI (S S P) Untuk arsip WP

diisi sesuai kartu NPWP

NPWP : 0 1 3 0 5 4 3 6 6 0 5 6 0 0 0

NAMA WP : PT. PENTA VALEN TBK

ALAMAT : Jl. Badak No. 64, Makassar 90132
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Kode Pos

Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran*)

(MAP)
4 1 1 1 2 2 9 0 0 PPh 1.5% Atas Pekerjaan Belanja Obat-obatan dan BMHP Instalasi Farmasi

Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran: Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBT Tahun

Beri tanda silang pada kolom yang berkenaan Diisi Tahun Pajak
setoran dimaksud

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 2 3

Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB, SKPKBT masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Diisi dengan pembayaran rupiah penuh Terbilang :
Dua Ratus Delapan Ribu Enam Ratus Sembilan Puluh Satu Rupiah
Rp. 208,691

Ruang Teraan
Diterima Oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro/KPKN

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal ……………………… Manokwari, 18 Desember 2023
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………………………….. Nama Jelas : MAHMUD SARBIN, S.E

*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Tambahan Informasi
- Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi sesuai nama pembeli dan lokasi obyek
- Khusus PPh final atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek