DEPARTEMEN KEUANGAN R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 5
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut
atau Pihak Lain
TIMIKA

NPWP : 0 0 . 2 6 1 . 5 7 5 . 5 - 9 5 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MIMIKA
ALAMAT : JLN POROS SP.III - KUALA KENCANA , TIMIKA PAPUA

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPh 21 Tim Pengelola BOK
Terkait Out Put Kegiatan Dana TP BOK Dinas Kesehatan
Kabupaten Mimika

Masa Pajak Tahun

Sep 2 0 1 3
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Okt Nop Des
t Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Tiga ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
Diisi dengan rupiah penuh

Rp 390,000

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Timika, tgl .. .2013
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas : La Habimba

NIP 19621007 198603 1 023

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 2
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk KPP melalui
#REF! KPKN

NPWP : ###
### . ###
###
### . ###
###
### . ###-###
###
###.###
###
###
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : #
ALAMAT : ##
##

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

#
###
###
###
###
###
### ###
###
### #
#
#

Masa Pajak Tahun

Sep ###
###
###
###
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Okt Nop Des
t Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : #

Diisi dengan rupiah penuh #

Rp #REF!

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal # tgl #
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas : #

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 3
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk
#REF! dilaporkan
oleh WP ke KPP
NPWP : ###
### . ###
###
### . ###
###
### . ###-###
###
###.###
###
###
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : #
ALAMAT : ##
##

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

#
###
###
###
###
###
### ###
###
### #
#
#

Masa Pajak Tahun

Sep ###
###
###
###
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Okt Nop Des
t Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : #

Diisi dengan rupiah penuh #

Rp #REF!

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal # tgl #
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas : #

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 4
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Bank
#REF! Persepsi/
Kantor Pos dan
Giro
NPWP : ###
### . ###
###
### . ###
###
### . ###-###
###
###.###
###
###
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : #
ALAMAT : ##
##

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

#
###
###
###
###
###
### ###
###
### #
#
#

Masa Pajak Tahun

Sep ###
###
###
###
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Okt Nop Des
t Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : #

Diisi dengan rupiah penuh #

Rp #REF!

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal # tgl #
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas : #

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 5
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut
atau Pihak Lain
TIMIKA

NPWP : 0 0 . 2 6 1 . 5 7 5 . 5 - 9 5 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MIMIKA
ALAMAT : JLN POROS SP.III - KUALA KENCANA , TIMIKA PAPUA
##

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

#REF!
Penyediaan Bahan Kontak Penunjang Kegiatan Sosialisasi
Peraturan Perundang-Undangan (Sosialisasi Jamkesmas,
Jampersal & Kesehatan Gratis ) Di Distrik Agimuga dan Jita

Masa Pajak Tahun

Sep ###
###1 2
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Okt Nop Des
t Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Dua Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Dua
Diisi dengan rupiah penuh Puluh Tujuh Rupiah

Rp 272,727

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Timika, tgl - 06 - 2012
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas :Yani Saenab Pappang,SKM

NIP 19670514 198801 2 004

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN
PAJAK
LEMBAR 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip WP
TIMIKA

NPWP : 0 0 . 2 6 1 .###7 5 . 5 - 9 5 3 . 0###0

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MIMIKA
ALAMAT : JLN BUDI UTOMO, TIMIKA-PAPUA
#

MAP/Kode Jenis Paja Kode Jenis Setor Uraian Pembayaran

PPn 10 %
Penyediaan Akomodasi dan Penyediaan Komsumsi
(Makan Siang & Snak) untuk peserta Kegiatan Evaluasi
Pelaksanaan Program Jamkesmas Kab.Mimika Tahun 2011

Masa Pajak Tahun

Ma Sep ###
### 1 1
Jan Feb Apr Mei Jun Jul Agt Okt Nop Des
r t Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetap / / / /

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang Delapan Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Tiga Ratus
Diisi dengan rupiah penuh Enam Puluh Empat Rupiah

Rp 836, 364

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Timika, tgl 30-09-2011
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas Yani Saenab Pappang,SKM

 NIP 19670514 198801 2 004

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
sip WP

Komsumsi
giatan Evaluasi
imika Tahun 2011

Tahun

erutangnya pajak

u Tiga Ratus

yetor
0-09-2011

appang,SKM
198801 2 004