KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip WP

NPWP : 0 0 . 4 3 6 . 7 6 3 . 7 - 6 2 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : BENDAHARAWAN RUTIN DINKES KOTA MADIUN
ALAMAT WP : Jl. Trunojoyo no 120 Madiun

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP :

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran : Kegiatan Pelayanan Kesehatan
bagi Jamaah Haji
4 1 1 1 2 1 1 0 0 PPh 21 Honor Pelaksanaan Rock port calon jamaah haji
,tgl. 8 Maret 2013
Masa Pajak
Tahun
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
2 0 1 3
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp.15.000,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ## Lima Belas Ribu Rupiah##

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal............................ Madiun Tanggal .......................
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ........................ Nama Jelas : Sri Astuti

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 2
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk KPKN

NPWP : 0 0 . 4 3 6 . 7 6 3 . 7 - 6 2 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : BENDAHARAWAN RUTIN DINKES KOTA MADIUN
ALAMAT WP : Jl. Trunojoyo no 120 Madiun

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP :

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran : Kegiatan Pelayanan Kesehatan
bagi Jamaah Haji
4 1 1 1 2 1 1 0 0 PPh 21 Honor Pelaksanaan Rock port calon jamaah haji
,tgl. 8 Maret 2013
Masa Pajak
Tahun
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
2 0 1 3
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp.15.000,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ## Lima Belas Ribu Rupiah##

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal............................ Madiun Tanggal .......................
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ........................ Nama Jelas : Sri Astuti

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk dilaporkan oleh
Wajib Pajak ke KPP

NPWP : 0 0 . 4 3 6 . 7 6 3 . 7 - 6 2 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : BENDAHARAWAN RUTIN DINKES KOTA MADIUN
ALAMAT WP : Jl. Trunojoyo no 120 Madiun

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP :

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran : Kegiatan Pelayanan Kesehatan
bagi Jamaah Haji
4 1 1 1 2 1 1 0 0 PPh 21 Honor Pelaksanaan Rock port calon jamaah haji
,tgl. 8 Maret 2013
Masa Pajak
Tahun
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
2 0 1 3
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp.15.000,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ## Lima Belas Ribu Rupiah##

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal............................ Madiun Tanggal .......................
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ........................ Nama Jelas : Sri Astuti

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 4
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro

NPWP : 0 0 . 4 3 6 . 7 6 3 . 7 - 6 2 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : BENDAHARAWAN RUTIN DINKES KOTA MADIUN
ALAMAT WP : Jl. Trunojoyo no 120 Madiun

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP :

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran : Kegiatan Pelayanan Kesehatan
bagi Jamaah Haji
4 1 1 1 2 1 1 0 0 PPh 21 Honor Pelaksanaan Rock port calon jamaah haji
,tgl. 8 Maret 2013
Masa Pajak
Tahun
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
2 0 1 3
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp.15.000,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ## Lima Belas Ribu Rupiah##

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal............................ Madiun Tanggal .......................
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ........................ Nama Jelas : Sri Astuti

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 5
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib
Pungut atau pihak lain

NPWP : 0 0 . 4 3 6 . 7 6 3 . 7 - 6 2 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : BENDAHARAWAN RUTIN DINKES KOTA MADIUN
ALAMAT WP : Jl. Trunojoyo no 120 Madiun

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP :

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran : Kegiatan Pelayanan Kesehatan
bagi Jamaah Haji
4 1 1 1 2 1 1 0 0 PPh 21 Honor Pelaksanaan Rock port calon jamaah haji
,tgl. 8 Maret 2013
Masa Pajak
Tahun
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
2 0 1 3
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp.15.000,00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ## Lima Belas Ribu Rupiah##

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal............................ Madiun Tanggal .......................
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ........................ Nama Jelas : Sri Astuti

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01