KEMENTERIAN KEUANGAN R.

I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Arsip WP
Palopo

NPWP : 0 3 . 2 6 6 . 2 7 8 5 . 8 0 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pkok Wajib pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. TIGA DARA WASRAM
ALAMAT : Jl. Ahmad Yani Lr. 3 Puncak Indah - Malili
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 4 1 0 0 PPh atas pembayaran angsuran 100% untuk pekerjaan

Perawatan/Pemeliharaan Gedung Kementerian Agama Kantor Kabupaten
Luwu Timur Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan Kontrak No.:
1291/Kk.21.10/Ks.01.1/08/2016 , tanggal 22 Agustus 2016

Masa Pajak Tahun

2 0 1 6
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Terbilang : Satu juta seratus enam puluh tiga ribu enam ratus tiga puluh
Jumlah Pembayaran enam rupiah
Diisi dengan rupiah penuh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rp 1,163,636

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal . . . . . . . . . Malili, 28 September 2016
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Jelas : RAHMAWATI ATO

Direktris
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 2
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk KPP melalui KPKN
Palopo

NPWP : 0 3 . 2 6 6 . 2 7 8 5 . 8 0 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pkok Wajib pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. TIGA DARA WASRAM
ALAMAT Jl. Ahmad Yani Lr. 3 Puncak Indah - Malili
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 4 1 0 0 PPh atas pembayaran angsuran 100% untuk pekerjaan

Perawatan/Pemeliharaan Gedung Kementerian Agama Kantor Kabupaten
Luwu Timur Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan Kontrak No.:
1291/Kk.21.10/Ks.01.1/08/2016 , tanggal 22 Agustus 2016

Masa Pajak Tahun

2 0 1 6
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Terbilang : Satu juta seratus enam puluh tiga ribu enam ratus tiga puluh
Jumlah Pembayaran enam rupiah
Diisi dengan rupiah penuh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rp 1,163,636

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal . . . . . . . . . Malili, 28 September 2016
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Jelas : RAHMAWATI ATO

Direktris
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk dilaporkan
Palopo oleh WP ke KPP

NPWP : 0 3 . 2 6 6 . 2 7 8 5 . 8 0 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pkok Wajib pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. TIGA DARA WASRAM
ALAMAT : Jl. Ahmad Yani Lr. 3 Puncak Indah - Malili
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 4 1 0 0 PPh atas pembayaran angsuran 100% untuk pekerjaan

Perawatan/Pemeliharaan Gedung Kementerian Agama Kantor Kabupaten
Luwu Timur Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan Kontrak No.:
1291/Kk.21.10/Ks.01.1/08/2016 , tanggal 22 Agustus 2016

Masa Pajak Tahun

2 0 1 6
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Terbilang : Satu juta seratus enam puluh tiga ribu enam ratus tiga puluh
Jumlah Pembayaran enam rupiah
Diisi dengan rupiah penuh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rp 1,163,636

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal . . . . . . . . . Malili, 28 September 2016
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Jelas : RAHMAWATI ATO

Direktris
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 4
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Bank Persepsi/
Palopo Kantor Pos & Giro

NPWP : 0 3 . 2 6 6 . 2 7 8 5 . 8 0 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pkok Wajib pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. TIGA DARA WASRAM
ALAMAT : Jl. Ahmad Yani Lr. 3 Puncak Indah - Malili
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 4 1 0 0 PPh atas pembayaran angsuran 100% untuk pekerjaan

Perawatan/Pemeliharaan Gedung Kementerian Agama Kantor Kabupaten
Luwu Timur Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan Kontrak No.:
1291/Kk.21.10/Ks.01.1/08/2016 , tanggal 22 Agustus 2016

Masa Pajak Tahun

2 0 1 6
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Terbilang : Satu juta seratus enam puluh tiga ribu enam ratus tiga puluh
Jumlah Pembayaran enam rupiah
Diisi dengan rupiah penuh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rp 1,163,636

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal . . . . . . . . . Malili, 28 September 2016
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Jelas : RAHMAWATI ATO

Direktris
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
5
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut
Palopo Untuk Pihak Lain

NPWP : 0 3 . 2 6 6 . 2 7 8 5 . 8 0 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pkok Wajib pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. TIGA DARA WASRAM
ALAMAT : Jl. Ahmad Yani Lr. 3 Puncak Indah - Malili
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 4 1 0 0 PPh atas pembayaran angsuran 100% untuk pekerjaan

Perawatan/Pemeliharaan Gedung Kementerian Agama Kantor Kabupaten
Luwu Timur Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan Kontrak No.:
1291/Kk.21.10/Ks.01.1/08/2016 , tanggal 22 Agustus 2016

Masa Pajak Tahun

2 0 1 6
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Terbilang : Satu juta seratus enam puluh tiga ribu enam ratus tiga puluh
Jumlah Pembayaran enam rupiah
Diisi dengan rupiah penuh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rp 1,163,636

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal . . . . . . . . . Malili, 28 September 2016
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Jelas : RAHMAWATI ATO

Direktris
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip WP
Palopo

NPWP : 0 3 . 2 6 6 . 2 7 8 5 . 8 0 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pkok Wajib pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. TIGA DARA WASRAM
ALAMAT : Jl. Ahmad Yani Lr. 3 Puncak Indah - Malili
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 2 1 1 1 0 0 PPN atas pembayaran angsuran 100% untuk pekerjaan

Perawatan/Pemeliharaan Gedung Kementerian Agama Kantor
Kabupaten Luwu Timur Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan Kontrak
No.: 1291/Kk.21.10/Ks.01.1/08/2016 , tanggal 22 Agustus 2016

Masa Pajak Tahun

2 0 1 6
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Terbilang : Lima juta delapan ratus delapan belas ribu seratus delapan
Jumlah Pembayaran puluh dua rupiah
Diisi dengan rupiah penuh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rp 5,818,182

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal . . . . . . . . . Malili, 28 September 2016
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Jelas : RAHMAWATI ATO

Direktris

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 2
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk KPP melalui KPKN
Palopo

NPWP : 0 3 . 2 6 6 . 2 7 8 5 . 8 0 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pkok Wajib pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. TIGA DARA WASRAM
ALAMAT Jl. Ahmad Yani Lr. 3 Puncak Indah - Malili
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 2 1 1 1 0 0
PPN atas pembayaran angsuran 100% untuk pekerjaan
Perawatan/Pemeliharaan Gedung Kementerian Agama Kantor Kabupaten
Luwu Timur Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan Kontrak No.:
1291/Kk.21.10/Ks.01.1/08/2016 , tanggal 22 Agustus 2016

Masa Pajak Tahun

2 0 1 6
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Terbilang : Lima juta delapan ratus delapan belas ribu seratus delapan
Jumlah Pembayaran puluh dua rupiah
Diisi dengan rupiah penuh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rp 5,818,182

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal . . . . . . . . . Malili, 28 September 2016
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Jelas : RAHMAWATI ATO

Direktris

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk dilaporkan
Palopo oleh WP ke KPP

NPWP : 0 3 . 2 6 6 . 2 7 8 5 . 8 0 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pkok Wajib pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. TIGA DARA WASRAM
ALAMAT : Jl. Ahmad Yani Lr. 3 Puncak Indah - Malili
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 2 1 1 1 0 0
PPN atas pembayaran angsuran 100% untuk pekerjaan
Perawatan/Pemeliharaan Gedung Kementerian Agama Kantor Kabupaten
Luwu Timur Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan Kontrak No.:
1291/Kk.21.10/Ks.01.1/08/2016 , tanggal 22 Agustus 2016

Masa Pajak Tahun

2 0 1 6
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Terbilang : Lima juta delapan ratus delapan belas ribu seratus delapan
Jumlah Pembayaran puluh dua rupiah
Diisi dengan rupiah penuh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rp 5,818,182

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal . . . . . . . . . Malili, 28 September 2016
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Jelas : RAHMAWATI ATO

Direktris

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
4
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

(SSP) Untuk Bank Persepsi/
Palopo Kantor Pos & Giro

NPWP : 0 3 . 2 6 6 . 2 7 8 5 . 8 0 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pkok Wajib pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. TIGA DARA WASRAM
ALAMAT : Jl. Ahmad Yani Lr. 3 Puncak Indah - Malili
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 2 1 1 1 0 0
PPN atas pembayaran angsuran 100% untuk pekerjaan
Perawatan/Pemeliharaan Gedung Kementerian Agama Kantor Kabupaten
Luwu Timur Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan Kontrak No.:
1291/Kk.21.10/Ks.01.1/08/2016 , tanggal 22 Agustus 2016

Masa Pajak Tahun

2 0 1 6
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Terbilang : Lima juta delapan ratus delapan belas ribu seratus delapan
Jumlah Pembayaran puluh dua rupiah
Diisi dengan rupiah penuh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rp 5,818,182

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal . . . . . . . . . Malili, 28 September 2016
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Jelas : RAHMAWATI ATO

Direktris

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
5
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut
Palopo Untuk Pihak Lain

NPWP : 0 3 . 2 6 6 . 2 7 8 5 . 8 0 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pkok Wajib pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. TIGA DARA WASRAM
ALAMAT : Jl. Ahmad Yani Lr. 3 Puncak Indah - Malili
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 2 1 1 1 0 0
PPN atas pembayaran angsuran 100% untuk pekerjaan
Perawatan/Pemeliharaan Gedung Kementerian Agama Kantor Kabupaten
Luwu Timur Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan Kontrak No.:
1291/Kk.21.10/Ks.01.1/08/2016 , tanggal 22 Agustus 2016

Masa Pajak Tahun

2 0 1 6
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Terbilang : Lima juta delapan ratus delapan belas ribu seratus delapan
Jumlah Pembayaran puluh dua rupiah
Diisi dengan rupiah penuh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rp 5,818,182

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal . . . . . . . . . Malili, 28 September 2016
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Jelas : RAHMAWATI ATO

Direktris

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian