DEPARTEMEN KEUANGAN R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR
1
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 0 1 - 4 6 4 - 2 8 4 - 7 - 5 4 1 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PT. GRIYA IDAMAN PERMAI

ALAMAT WP : JL. MAGELANG, KM. 5, NO. A5
YOGYAKARTA

NOP : - - - - -

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : -

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPh Pasal 22 atas belanja PEMDA DIY
4 1 1 1 2 2 1 0 0 bulan Maret 2019
………………………………………………………

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 1 9
Diisi Tahun terutangnya Pajak
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : 30,015,000.00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : # Tiga Puluh Juta Lima Belas Ribu Rupiah #
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………….. Yogyakarta , tgl 25-Mar-19
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………. Nama Jelas : Stefanus Raharja

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

F.2.0.32.01
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR
2
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk KPPN

NPWP : - - - - -
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : ………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

NOP : - - - - -

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Diisi Tahun terutangnya Pajak
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : ……………………………………………………………...…….Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………….. ……………………. , tgl ………………….
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………. Nama Jelas : …………………………………..

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR
3
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak ke KPP

NPWP : - - - - -
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : ………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

NOP : - - - - -

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Diisi Tahun terutangnya Pajak
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : ……………………………………………………………...…….Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………….. ……………………. , tgl ………………….
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………. Nama Jelas : …………………………………..

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran
F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR
4
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro

NPWP : - - - - -
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : ………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

NOP : - - - - -

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Diisi Tahun terutangnya Pajak
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : ……………………………………………………………...…….Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………….. ……………………. , tgl ………………….
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………. Nama Jelas : …………………………………..

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR
5
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut
atau Pihak Lain

NPWP : - - - - -
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : ………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

NOP : - - - - -

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Diisi Tahun terutangnya Pajak
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : ……………………………………………………………...…….Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………….. ……………………. , tgl ………………….
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………. Nama Jelas : …………………………………..

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

F.2.0.32.01