9

SPT TAHUNAN
2 0 1

TAHUN PAJAK
1771
888
FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 8888

PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN 788
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI 8
8A
NPWP : 0 1 4 6 4 2 8 4 7 5 4 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : P T G R I Y A I D A MA N P E R MA I
IDENTITAS

JENIS USAHA : PENGEMBANG, PEMBORONG DAN PERDAGANGAN KLU :

NO. TELEPON : NO. FAKS :

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 0 9 s.d. 1 2 0 9

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK : X X X

N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK : X X

NAMA AKUNTAN PUBLIK : X X

N P W P AKUNTAN PUBLIK : X X

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK : X X

N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK : X X

NAMA KONSULTAN PAJAK : X X

N P W P KONSULTAN PAJAK : X X

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 4) RUPIAH *)
(1) (2) (3)

1. PENGHASILAN NETO FISKAL

1 6
A. PENGHASILAN

(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) …………………………………………………………………

KENA PAJAK

2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

2
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8)

3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..…………………………………….…………………..…

3 6
B. PPh TERUTANG

4. PPh TERUTANG (Tarif PPh Ps. 17 X Angka 3) ……..………………..………………..…………

4
1
5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
5
(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU ……………………………………….

6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..………………………………….…………………..…………

6 1

7
7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ……..………………..……………

8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

8a
(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 5) ……….……………..…....………………..…

b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

8b
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 7) ……….………………..………………..…

8c
c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….……………………………………………………………
C. KREDIT PAJAK

9. a. X PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT
(6 – 7 – 8c) 9 1

10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

10a
a. PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..…………………………………..…………………..

10b
b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..……….…………………………………………

10c
c. PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI ….….……………………………………..………….

d. PPh ATAS PENGALIHAN HAK ATAS TANAH

10d
DAN/ATAU BANGUNAN ….......…………..…..……………………………….…………………..……

10e
e. JUMLAH (10a + 10b + 10c + 10d) …….……………………...………………

11. a. X PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

D. PPh KURANG/ LEBIH

(9 – 10e) 11
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)
BAYAR

12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR Tg 20 April 2020
13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON :

a DIRESTITUSIKAN b DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

F.1.1.32.14
 Formulir 1771
RUPIAH
(1) (2) (3)

14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

PENGHITUNGAN ANGSURAN ………..………………………………………..……… Ø
14a 6

b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL:

E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN

14b
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) .………... Ø

c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) …..…………………………………….… Ø

14c 6

d. PPh YANG TERUTANG (Tarif Ps. 17 X 14c) …………………..…………………..… Ø

14d 1
e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS
PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a
14e
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …..……..………...…..…….. Ø

f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 14e) ……………………………… Ø

14f 1

14g
g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….……………………………………………… Ø
PENGHASILAN BUKAN OBJEK
F. PPH FINAL DAN

15 a. PPh FINAL :
15a
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) …..……..………...…..… Ø
PAJAK

b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :

PENGHASILAN BRUTO
15b
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) …..……..………...…..… Ø

16 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI

BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :
a. X SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

b. X LAPORAN KEUANGAN (Wajib bagi semua Wajib Pajak)

c. X DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Wajib bagi semua Wajib Pajak, bentuk formulir sesuai
dengan Lampiran Khusus 1A pada Buku Petunjuk Pengisian SPT)
d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)

e. PERNYATAAN TRANSAKSI DALAM HUBUNGAN ISTIMEWA (Lampiran Khusus 3A Buku Petunjuk Pengisian SPT)
G. LAMPIRAN

f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)

g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)

h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT)

i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)

j. X KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)

k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)

l.

m.

n.
PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. X WAJIB PAJAK b. KUASA c. YOGYAKARTA d. 2 0 0 4 2 0

(Tempat) tgl bln thn

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e. S T E F A N U S R A H A RJ A

NPWP : f. 0 5 3 1 7 0 0 1 2 5 4 1 0 0 0

F.1.1.32.14
RUPIAH *)
(3)

6,348,026,000

6,348,026,000

1,587,006,500

1,587,006,500

94,925,000

414,999,987

509,924,987

1,077,081,513

290,000,000

290,000,000

787,081,513
 Halaman 2
RUPIAH
(3)

6,348,026,000

6,348,026,000

1,587,006,500

509,924,987

1,077,081,513

89,756,793

311,800,000

PERNYATAAN

2 0
thn
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib P

NPWP : 0 1 - 4 6 4 - 2 8 4 - 7 - 5 4 1 -
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT GRIYA IDAMAN PERMAI

ALAMAT WP : JL. MAGELANG, KM. 5, NO. A5, YOGYAKARTA

NOP : 0 5 - 3 1 7 - 0 0 1 - 2 - 5 4 1 -

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : Jl. Melati, UH 11, RT. 05, RW. 83, Yogyakarta.
………………………………………………………………………………….

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 6 2 0 0 PPh Badan Kurang Bayar Tahun pajak 2019

…………………………………………………

Masa Pajak

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp787,081,506 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : # Tujuh ratus delapan puluh tujuh juta delapan puluh satu ribu limaratus enam Rupiah#
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………….. Yogyakarta , tgl
 Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………. Nama Jelas : Stefanus Raharj

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

F.2.0.32.01

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

 LEMBAR
1
Untuk Arsip Wajib Pajak

0 0 0

0 0 0

……………………….

Pembayaran

ar Tahun pajak 2019

………………………………

Tahun

2 0 1 9
Diisi Tahun terutangnya Pajak

ngan rupiah penuh

s enam Rupiah#
……………………..
……………………..

Pajak/Penyetor
, tgl 20-Apr-20
 Cap dan tanda tangan

Stefanus Raharja

an Bangsa"
 LAMPIRAN - I
1771 - I
FORMULIR

TAHUN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 1 9
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

NPWP : 0 1 4 6 4 2 8 4 7 5 4 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : P T G R I Y A I D A M A N P E R M A I

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9
NO URAIAN RUPIAH
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

a. PEREDARAN USAHA …………..……………………………...…………...………… Ø

1a 60,452,000,000

b. HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………...… Ø

1b 52,775,859,135

c. BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....……… Ø

1c 2,300,544,853

d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...………….. Ø

1d 5,375,596,012

e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…… Ø

1e 484,000,000

f. BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....… Ø

1f -

g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….………….....…… Ø

1g 484,000,000

h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : .…………...…………....…………...…………. Ø
1h 5,859,596,012
2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 4) .…………...…………....………….. Ø
2 1,900,000,000

3.
3
JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...…………………...…………………...………………….…………...………
Ø
7,759,596,012

4. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

4
DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…….
Ø
11,164,000,000
5. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :
a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..…………...…………. Ø
5a -

b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...………… Ø

5b 38,000,000
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...………….. Ø
5c 15,648,000

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA

PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ..…………...………….....…………...… Ø
5d -

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………...… Ø

5e 8,000,000

f. PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....……… Ø

5f -
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..………….. Ø
5g -

h. SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...………….....…… Ø

5h -

i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL . Ø

5i 161,208,333

j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..…… Ø

5j -

k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...…………..... Ø

5k -

l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....……… Ø

5l 9,529,573,858

m. JUMLAH 5a s.d. 5l : ..…………...………….....…………...…………. Ø

5m 9,752,430,191

6. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :

a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL Ø
6a -

b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL . Ø

6b -

c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...… Ø

6c -

d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....……… Ø

6d -

e. JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...…………..... Ø

6e -

7. FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO:

TAHUN KE - 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) Ø
7b -

LANGSUNG DIBULATKAN
8. PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...………….....………….. 8 6,348,026,000

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

D.1.1.32.31
 LAMPIRAN - II
1771 - II

TAHUN PAJAK
FORMULIR
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 021 0
9 1 9
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA

0 1 4 6 4 2 8 4 7 5 4 1 0 0 0

IDENTITAS
NPWP : NAMA WAJIB PAJAK: P T GR I YA I DAMAN P E R MA I

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH
NO. PERINCIAN
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)

1. PEMBELIAN BAHAN/BRNG DAGANGAN

51,459,300,000 - - 51,459,300,000
2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI,
HONORARIUM, THR, DSB
2,054,400,000 1,847,803,520 - 3,902,203,520

3. BIAYA TRANSPORTASI
49,600,000 37,500,000 - 87,100,000

4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI

- 291,833,333 - 291,833,333

5. BIAYA SEWA
- - - -

6. BIAYA BUNGA PINJAMAN

- - - -

7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA

- - - -

8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH

- 50,000,000 - 50,000,000

9. BIAYA ROYALTI
- - - -

10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI

- 40,000,000 - 40,000,000
11. BIAYA LAINNYA
1,637,000,000 124,908,000 - 1,761,908,000

12. PERSEDIAAN AWAL

1,500,000,000 - - 1,500,000,000

13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)

3,924,440,865 - - 3,924,440,865

14 JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 52,775,859,135 2,392,044,853 - 63,016,785,718

-
Catatan :
• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.

D.1.1.32.54
 LAMPIRAN - III
1771 - III

TAHUN PAJAK
1 99
2 2 00 1
FORMULIR
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

0 1 4 6 4 2 8 4 7 5 4 1 0 0 0
IDENTITAS

NPWP : NAMA WAJIB PAJAK : P T . G R I Y A I D A M A N P E R M A I

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

NO. NAMA DAN NPWP OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP
PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK JENIS PENGHASILAN / YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
(Rupiah) NOMOR TANGGAL
TRANSAKSI (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

PPh Pasal 22 Belanja besi beton Pemda DIY 2,001,000,000 30,015,000 Maret

PPh Pasal 22 Belanja besi beton Pemda DIY 2,236,000,000 33,540,000 Agustus

PPh Pasal 22 Belanja besi beton Pemda DIY 1,958,000,000 29,370,000 Nopember

5.
PPh Pasal 23 SEWA BULDOZER 100,000,000 2,000,000 - 5 Juli

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
dst

JUMLAH JML 6,295,000,000 94,925,000

Catatan :
• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22 dan PPh Pasal 23 Kolom (5) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-III

D.1.1.32.32
 LAMPIRAN - IV
1771 - IV
FORMULIR

TAHUN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
2 01 9
NPWP : 0 1 4 6 4 2 8 4 7 5 4 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : P T . G R I Y A I D A M A N P E R MA I

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

BAGIAN A : PPh FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK TARIF PPh TERUTANG
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah) (%) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN, 480,000,000 20% 96,000,000

DAN DISKONTO SBI / SPN

2. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

YANG DIPERDAGANGKAN / DILAPORKAN
- -
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

3. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM - -

YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK

4. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM - -

MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA
5. PENGHASILAN USAHA :
a. PENYALUR / DEALER / AGEN
PRODUK BBM
- -
b. PENYALUR / DISTRIBUTOR ROKOK - -
1% &
6. PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS 8,680,000,000 2,5% 173,800,000
TANAH / BANGUNAN (Yayasan / Org. Sejenis)

7. PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS - -

TANAH / BANGUNAN
8. IMBALAN JASA KONSTRUKSI :
a. PELAKSANA KONSTRUKSI
2,100,000,000 2% 42,000,000
b. PERENCANA KONSTRUKSI -
c. PENGAWAS KONSTRUKSI - -
9. PERWAKILAN DAGANG ASING - -
10. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING - -
11. PELAYARAN DALAM NEGERI - -
12. PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP - -
13.
dst ……………………………………………………………

JUMLAH BAGIAN A JBA 311,800,000

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN NIHIL

2. HIBAH -
3. DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL
PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)
-
4. IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN -
5. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DITERIMA REKSADANA -
6. BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA
DARI BADAN PASANGAN USAHA
-
7.
-
dst. …………………………………………………….…………

JUMLAH BAGIAN B JBB NIHIL

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
D.1.1.32.34
 LAMPIRAN - V
2 01 9
FORMULIR

1771 - V

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NPWP : 0 1 4 6 4 2 8 4 7 5 4 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : P T G R I Y A I D A M A N P E R M A I

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d. 1 2 1 9

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN
NO NAMA DAN ALAMAT NPWP
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Thomas, Jl. Golo 10, Yogyakarta 100,000,000,000 2%
2. Bonnie Soeteja, Jl. Solo 5, Yogyakarta 150,000,000,000 3%
3. Hindra Y, Jl. Solo 100, Yogyakarta 250,000,000,000 5%
4. Willy Gunawan, Jl. Turi 4, Yogyakarta 250,000,000,000 5%
5. Hartoyo Effendi, Jl. Pemuda 5, Yogyakarta 250,000,000,000 5%
6. Atmodimejo, Jl. Rukun 7, Yoyakarta 250,000,000,000 5%
7. Rusmawan, Jl. Legi 10, Yogyakarta 300,000,000,000 6%
8. Setiawan, Jl. Braga 15, Yogykarta 300,000,000,000 6%
9. Rudi Santoso, Jl. Wage 17, Yogyakarta 400,000,000,000 8%
10. Budiman, Jl. Senin 25, Yogakarta 400,000,000,000 8%
11. Cahyadi, Jl. Waru 32, Yogyakarta 450,000,000,000 9%
12. Marwanto, Jl. Permadi 2, Yogyakarta 450,000,000,000 9%
13. Halimah, Jl. Mukti 41, Yogyakarta 450,000,000,000 9%
14. Joko Candra, Jl. Malang 51, Yogyakarta 500,000,000,000 10%

15. Kristin, Jl. Sunda 6, Yogyakarta 500,000,000,000 10%

dst
JUMLAH JBA 5,000,000,000,000 100%

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO NAMA DAN ALAMAT NPWP JABATAN

(1) (2) (3) (4)

1. Hindra Yudhoprayitno Dewan Komisaris

2. Bonnie Soetedja Dewan Komisaris
3. Stefanus Raharja 05.317.001.2-541.000 Direktur Utama
4. Budiman Candra 05.317.002.2-541.000 Direktur Produksi
5. Thomas Budi Santoso 05.317.003.2-541.000 Direktur Pemasaran
6. Bintoro Jaya 05.317.005.2-541.000 Kabag Pembelian
7. Ivana Oktarina 05.317.009.2-541.000 Kabag Akuntansi
8. Bunga Kristinawati 05.317.010.2-541.000 Kabag Keuangan

dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V

D.1.1.32.35
 DIVIDEN
(Rupiah)
(6)

NIHIL

JABATAN

(4)

Dewan Komisaris
Dewan Komisaris
Direktur Utama
Direktur Produksi
Direktur Pemasaran
Kabag Pembelian
Kabag Akuntansi
Kabag Keuangan

halaman Lampiran-V
 LAMPIRAN - VI
1771 - VI

TAHUN PAJAK
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI 2 00 9
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI 8
• DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NPWP : 0 1 4 6 4 2 8 4 7 5 4 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : P T . G R I Y A I D A M A N P E R M A I

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 0 9 s.d. 1 2 0 9

BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PENYERTAAN MODAL
NO NAMA DAN ALAMAT NPWP
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5)

1. NIHIL -

2. -

3. -

4. -

5.
-
dst

JUMLAH JBA NIHIL

BAGIAN B : DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. NIHIL -

2. -

3. -

4. -

5. -

6. -

7. -

8. -

9 -

10. -

11. -

12. -

dst NIHIL NIHIL NIHIL - -

BAGIAN C : DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. NIHIL -

2. -

3. -

4. -

5. -

6. -

7. -

8. -

9 -

10. -

11. -

12. -

dst NIHIL NIHIL NIHIL - -

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI

D.1.1.32.36