KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.

SURAT SETORAN PAJAK

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PALANGKARAYA
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 0 1 9 5 5 2 1 3 2 0 5 4 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PT. ADI SARANA ARMADA, TBK

ALAMAT WP : GD. GRAHA KIRANA LT.6, JL. YOS SUDARSO NO. 88 SUNTER JAYA, TANJUNG PRIOK
JAKARTA UTARA, DKI JAKARTA, 14350
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
Uraian Pembayaran : PPN atas Pembayaran Sewa Kendaraan
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Roda 4/Minibus Operasional Kantor dan/atau lapangan pada
4 1 1 2 1 1 9 1 0 Balai Prasarana Pemukiman Wilayah Kalimantan Tengah

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
X 2 0 2 2
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 10.930.909 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : SEPULUH JUTA SEMBILAN RATUS TIGA PULUH RIBU SEMBILAN RATUS SEMBILAN RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Palangkaraya , Januari 2022

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Sumi, SE

Bendahara Pengeluaran

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR 2
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PALANGKARAYA
(SSP) Untuk KPPN

NPWP : 0 1 9 5 5 2 1 3 2 0 5 4 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PT. ADI SARANA ARMADA, TBK

ALAMAT WP : GD. GRAHA KIRANA LT.6, JL. YOS SUDARSO NO. 88 SUNTER JAYA, TANJUNG PRIOK
JAKARTA UTARA, DKI JAKARTA, 14350
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
Uraian Pembayaran : PPN atas Pembayaran Sewa Kendaraan
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Roda 4/Minibus Operasional Kantor dan/atau lapangan pada
4 1 1 2 1 1 9 1 0 Balai Prasarana Pemukiman Wilayah Kalimantan Tengah

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
X 2 0 2 2
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 10.930.909 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : SEPULUH JUTA SEMBILAN RATUS TIGA PULUH RIBU SEMBILAN RATUS SEMBILAN RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Palangkaraya , Januari 2022

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Sumi, SE

Bendahara Pengeluaran

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR 3
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PALANGKARAYA
(SSP) Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak ke KPP

NPWP : 0 1 9 5 5 2 1 3 2 0 5 4 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PT. ADI SARANA ARMADA, TBK

ALAMAT WP : GD. GRAHA KIRANA LT.6, JL. YOS SUDARSO NO. 88 SUNTER JAYA, TANJUNG PRIOK
JAKARTA UTARA, DKI JAKARTA, 14350
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
Uraian Pembayaran : PPN atas Pembayaran Sewa Kendaraan
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Roda 4/Minibus Operasional Kantor dan/atau lapangan pada
4 1 1 2 1 1 9 1 0 Balai Prasarana Pemukiman Wilayah Kalimantan Tengah

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
X 2 0 2 2
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 10.930.909 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : SEPULUH JUTA SEMBILAN RATUS TIGA PULUH RIBU SEMBILAN RATUS SEMBILAN RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Palangkaraya , Januari 2022

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Sumi, SE

Bendahara Pengeluaran

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR 4
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PALANGKARAYA
(SSP) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro

NPWP : 0 1 9 5 5 2 1 3 2 0 5 4 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PT. ADI SARANA ARMADA, TBK

ALAMAT WP : GD. GRAHA KIRANA LT.6, JL. YOS SUDARSO NO. 88 SUNTER JAYA, TANJUNG PRIOK
JAKARTA UTARA, DKI JAKARTA, 14350
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
Uraian Pembayaran : PPN atas Pembayaran Sewa Kendaraan
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Roda 4/Minibus Operasional Kantor dan/atau lapangan pada
4 1 1 2 1 1 9 1 0 Balai Prasarana Pemukiman Wilayah Kalimantan Tengah

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
X 2 0 2 2
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 10.930.909 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : SEPULUH JUTA SEMBILAN RATUS TIGA PULUH RIBU SEMBILAN RATUS SEMBILAN RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Palangkaraya , Januari 2022

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Sumi, SE

Bendahara Pengeluaran

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR 5
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PALANGKARAYA
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut
atau Pihak Lain

NPWP : 0 1 9 5 5 2 1 3 2 0 5 4 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PT. ADI SARANA ARMADA, TBK

ALAMAT WP : GD. GRAHA KIRANA LT.6, JL. YOS SUDARSO NO. 88 SUNTER JAYA, TANJUNG PRIOK
JAKARTA UTARA, DKI JAKARTA, 14350
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
Uraian Pembayaran : PPN atas Pembayaran Sewa Kendaraan
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Roda 4/Minibus Operasional Kantor dan/atau lapangan pada
4 1 1 2 1 1 9 1 0 Balai Prasarana Pemukiman Wilayah Kalimantan Tengah

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
X 2 0 2 2
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 10.930.909 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : SEPULUH JUTA SEMBILAN RATUS TIGA PULUH RIBU SEMBILAN RATUS SEMBILAN RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Palangkaraya , Januari 2022

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Sumi, SE

Bendahara Pengeluaran

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PALANGKARAYA
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 0 0 1 4 6 7 7 3 7 7 1 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : BALAI PRASARANA PEMUKIMAN WILAYAH KALIMANTAN TENGAH DITJEN CIPTA KARYA
ALAMAT WP : JL. CILIK RIWUT KM. 3 RT. 000 RW. 000 PALANGKA JEKAN RAYA

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
Uraian Pembayaran : PPh 23 atas Pembayaran Sewa Kendaraan
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Roda 4/Minibus Operasional Kantor dan/atau lapangan pada
4 1 1 1 2 4 1 0 4 Balai Prasarana Pemukiman Wilayah Kalimantan Tengah

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
X 2 0 2 2
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 2.186.182 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : DUA JUTA SERATUS DELAPAN PULUH ENAM RIBU SERATUS DELAPAN PULUH DUA RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Palangkaraya , Januari 2022

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Sumi, SE

Bendahara Pengeluaran

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR 2
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PALANGKARAYA
(SSP) Untuk KPPN

NPWP : 0 0 1 4 6 7 7 3 7 7 1 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : BALAI PRASARANA PEMUKIMAN WILAYAH KALIMANTAN TENGAH DITJEN CIPTA KARYA
ALAMAT WP : JL. CILIK RIWUT KM. 3 RT. 000 RW. 000 PALANGKA JEKAN RAYA

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
Uraian Pembayaran : PPh 23 atas Pembayaran Sewa Kendaraan
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Roda 4/Minibus Operasional Kantor dan/atau lapangan pada
4 1 1 1 2 4 1 0 4 Balai Prasarana Pemukiman Wilayah Kalimantan Tengah

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
X 2 0 2 2
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 2.186.182 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : DUA JUTA SERATUS DELAPAN PULUH ENAM RIBU SERATUS DELAPAN PULUH DUA RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Palangkaraya , Januari 2022

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Sumi, SE

Bendahara Pengeluaran

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR 3
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PALANGKARAYA
(SSP) Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak ke KPP

NPWP : 0 0 1 4 6 7 7 3 7 7 1 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : BALAI PRASARANA PEMUKIMAN WILAYAH KALIMANTAN TENGAH DITJEN CIPTA KARYA
ALAMAT WP : JL. CILIK RIWUT KM. 3 RT. 000 RW. 000 PALANGKA JEKAN RAYA

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
Uraian Pembayaran : PPh 23 atas Pembayaran Sewa Kendaraan
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Roda 4/Minibus Operasional Kantor dan/atau lapangan pada
4 1 1 1 2 4 1 0 4 Balai Prasarana Pemukiman Wilayah Kalimantan Tengah

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
X 2 0 2 2
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 2.186.182 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : DUA JUTA SERATUS DELAPAN PULUH ENAM RIBU SERATUS DELAPAN PULUH DUA RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Palangkaraya , Januari 2022

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Sumi, SE

Bendahara Pengeluaran

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR 4
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PALANGKARAYA
(SSP) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro

NPWP : 0 0 1 4 6 7 7 3 7 7 1 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : BALAI PRASARANA PEMUKIMAN WILAYAH KALIMANTAN TENGAH DITJEN CIPTA KARYA
ALAMAT WP : JL. CILIK RIWUT KM. 3 RT. 000 RW. 000 PALANGKA JEKAN RAYA

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
Uraian Pembayaran : PPh 23 atas Pembayaran Sewa Kendaraan
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Roda 4/Minibus Operasional Kantor dan/atau lapangan pada
4 1 1 1 2 4 1 0 4 Balai Prasarana Pemukiman Wilayah Kalimantan Tengah

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
X 2 0 2 2
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 2.186.182 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : DUA JUTA SERATUS DELAPAN PULUH ENAM RIBU SERATUS DELAPAN PULUH DUA RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Palangkaraya , Januari 2022

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Sumi, SE

Bendahara Pengeluaran

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR 5
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA PALANGKARAYA
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut
atau Pihak Lain

NPWP : 0 0 1 4 6 7 7 3 7 7 1 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : BALAI PRASARANA PEMUKIMAN WILAYAH KALIMANTAN TENGAH DITJEN CIPTA KARYA
ALAMAT WP : JL. CILIK RIWUT KM. 3 RT. 000 RW. 000 PALANGKA JEKAN RAYA

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
Uraian Pembayaran : PPh 23 atas Pembayaran Sewa Kendaraan
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Roda 4/Minibus Operasional Kantor dan/atau lapangan pada
4 1 1 1 2 4 1 0 4 Balai Prasarana Pemukiman Wilayah Kalimantan Tengah

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
X 2 0 2 2
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 2.186.182 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : DUA JUTA SERATUS DELAPAN PULUH ENAM RIBU SERATUS DELAPAN PULUH DUA RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Palangkaraya , Januari 2022

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Sumi, SE

Bendahara Pengeluaran

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01