Anda di halaman 1dari 9

LAMPIRAN 1

PERATURAN DIREKTUR JENDERA


NOMOR PER - 38 / PJ / 2009
BENTUK FORMULIR SURAT SETORA

SURAT SETORAN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI PAJAK

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR


Untuk Bank Persep
Kantor Pos & Giro

NPWP : 3 1 5 6 7 1 7 9 2 7 2 1 0 0 0
Diisi sesuai Nomor Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. Yaman Mandiri


ALAMAT WP : Jl. Mulawarman No. 62 RT. 51, Kel. Manggar, Kec. Balikpapan Timur
:

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pokok

ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran : PPN


Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Belanja Cetak LJK Keg. Pra Ujian Sekolah SD/M dan U
Sekolah SD/M Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2018
4 1 1 2 1 1 9 2 0
(1.01.01.1.01.01.01.30.025)

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Tahun Pa
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
Beri tanda silang ( X ) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenan Diisi Tahun Terut

Nomor Ketetapan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 3,272,727 Diisi dengan rupiah pe

Terbilang :( Tiga Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Rupiah
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak Penyetor


Tanggal. ………………………. …………………………., Tanggal. …………………
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………… Nama Jelas : Hasriyati, A.Md

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran
F.2.0.32.01
KTUR JENDERAL PAJAK
/ PJ / 2009 TENTANG
SURAT SETORAN PAJAK

5
uk Bank Persepsi /
tor Pos & Giro

olah SD/M dan Ujian


Anggaran 2018

Tahun Pajak
1 8
Diisi Tahun Terutang Pajak

dengan rupiah penuh

uh Rupiah

Penyetor
al. ……………………
a tangan

a"
LAMPIRAN 1
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER - 38 / PJ / 2009 TENTANG
BENTUK FORMULIR SURAT SETORAN PAJAK

SURAT SETORAN PAJAK

4
DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR


Untuk Bank Persepsi /
Kantor Pos & Giro

NPWP : 3 1 5 6 7 1 7 9 2 7 2 1 0 0 0
Diisi sesuai Nomor Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. Yaman Mandiri


ALAMAT WP : Jl. Mulawarman No. 62 RT. 51, Kel. Manggar, Kec. Balikpapan Timur
:

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pokok

ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran : PPN


Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Belanja Cetak LJK Keg. Pra Ujian Sekolah SD/M dan Ujian Sekolah
SD/M Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2018
4 1 1 2 1 1 9 2 0
(1.01.01.1.01.01.01.30.025)

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Tahun Pajak
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 8
Beri tanda silang ( X ) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenan Diisi Tahun Terutang Pajak

Nomor Ketetapan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 3,272,727 Diisi dengan rupiah penuh


Terbilang : Tiga Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Rupiah
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak Penyetor


Tanggal. ………………………. …………………………., Tanggal. ………………………………
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………………………………. Nama Jelas : Hasriyati, A.Md

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

F.2.0.32.01
LAMPIRAN 1
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER - 38 / PJ / 2009 TENTANG
BENTUK FORMULIR SURAT SETORAN PAJAK

SURAT SETORAN PAJAK

3
DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR


Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak Ke KPP

NPWP : 3 1 5 6 7 1 7 9 2 7 2 1 0 0 0
Diisi sesuai Nomor Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. Yaman Mandiri


ALAMAT WP : Jl. Mulawarman No. 62 RT. 51, Kel. Manggar, Kec. Balikpapan Timur
:

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pokok

ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran : PPN


Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Belanja Cetak LJK Keg. Pra Ujian Sekolah SD/M dan Ujian Sekolah
SD/M Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2018
4 1 1 2 1 1 9 2 0
(1.01.01.1.01.01.01.30.025)

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Tahun Pajak
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 8
Beri tanda silang ( X ) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenan Diisi Tahun Terutang Pajak

Nomor Ketetapan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 3,272,727 Diisi dengan rupiah penuh


Terbilang : Tiga Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Rupiah
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak Penyetor


Tanggal. ………………………. …………………………., Tanggal. ………………………………
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………………………………. Nama Jelas : Hasriyati, A.Md

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

F.2.0.32.01
LAMPIRAN 1
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER - 38 / PJ / 2009 TENTANG
BENTUK FORMULIR SURAT SETORAN PAJAK

SURAT SETORAN PAJAK

2
DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR


Untuk KPPN

NPWP : 3 1 5 6 7 1 7 9 2 7 2 1 0 0 0
Diisi sesuai Nomor Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. Yaman Mandiri


ALAMAT WP : Jl. Mulawarman No. 62 RT. 51, Kel. Manggar, Kec. Balikpapan Timur
:

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pokok

ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran : PPN


Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Belanja Cetak LJK Keg. Pra Ujian Sekolah SD/M dan Ujian Sekolah
SD/M Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2018
4 1 1 2 1 1 9 2 0
(1.01.01.1.01.01.01.30.025)

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Tahun Pajak
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 8
Beri tanda silang ( X ) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenan Diisi Tahun Terutang Pajak

Nomor Ketetapan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 3,272,727 Diisi dengan rupiah penuh


Terbilang : Tiga Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Rupiah
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak Penyetor


Tanggal. ………………………. …………………………., Tanggal. ………………………………
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………………………………. Nama Jelas : Hasriyati, A.Md

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

F.2.0.32.01
LAMPIRAN 1
PERATURAN DIREKTUR JENDERA
NOMOR PER - 38 / PJ / 2009
BENTUK FORMULIR SURAT SETORA

SURAT SETORAN PAJAK


DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR


Untuk Arsip Wajib Pa

NPWP : 3 1 5 6 7 1 7 9 2 7 2 1 0 0 0
Diisi sesuai Nomor Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. Yaman Mandiri


ALAMAT WP : Jl. Mulawarman No. 62 RT. 51, Kel. Manggar, Kec. Balikpapan Timur

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pokok

ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran : PPN


Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Belanja Cetak LJK Keg. Pra Ujian Sekolah SD/M dan Ujian Se
SD/M Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2018
4 1 1 2 1 1 9 2 0
(1.01.01.1.01.01.01.30.025)

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Tahun Paj
2 0
Beri tanda silang ( X ) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenan Diisi Tahun Teruta

Nomor Ketetapan

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 3,272,727 Diisi dengan rupiah


Terbilang : Tiga Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Rupiah
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak Penyetor


Tanggal. ………………………. …………………………., Tanggal. ………………………
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………………………………. Nama Jelas : Hasriyati, A.Md

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

F.2.0.32.01
LAMPIRAN 1
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER - 38 / PJ / 2009 TENTANG
BENTUK FORMULIR SURAT SETORAN PAJAK

1
Untuk Arsip Wajib Pajak

Belanja Cetak LJK Keg. Pra Ujian Sekolah SD/M dan Ujian Sekolah
SD/M Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2018
1.01.01.1.01.01.01.30.025)

Tahun Pajak
1 8
Diisi Tahun Terutang Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Wajib Pajak Penyetor


…………………………., Tanggal. ………………………………
Cap dan tanda tangan

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "


ntor Penerimaan Pembayaran

Anda mungkin juga menyukai