PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

BADAN PENDAPATAN DAERAH

Jl. Empat Lima No. 4 Sidikalang 22212
Telp (0627) 2520528 | Fax (0627) 2520528
SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH Kepada
(SPTPD) Yth. :
PAJAK MINERAL BUKAN LOGAM & BATUAN

No. SPTPD : di -
Masa Pajak :
Tahun Pajak : Tempat
Perhatian :
Harap diisi dalam rangkap 3 dan ditulis dengan huruf CETAK.
Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan.
Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada Badan Pendapatan Daerah - Bidang Pendataan dan Penetapan,
▭ berakhirnya Masa Pajak.
paling lama 15 hari setelah
Keterlambatan Penyerahan SPTPD dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Identitas Wajib Pajak
Nama Wajib Pajak :
Alamat :

Nama Objek / Usaha :

Alamat :

NPWP :
Diisi oleh Pengusaha / Rekanan
a. Data pengambilan bahan mineral bukan logam dan batuan
Jenis Bahan Mineral
No Volume (m³) Harga/m³ (Rp) Jumlah (Rp)
Bukan Logam & Batuan

b. Penjualan / produksi lain-lain Rp

c. Dasar Pengenaan Pajak (DPP) (b+c) Rp
d. Pajak Terutang (25% x DPP) Rp
e. Pajak Kurang atau Lebih Bayar Rp
f. Sanksi Administrasi Rp
g. Jumlah Pajak yang Dibayar Rp
h. Data Pendukung Lampiran *)
1. Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) Ada / Tidak Ada
2. Rekapitulasi Penjualan / Omzet Ada / Tidak Ada
3. Rekapitulasi Penggunaan Bon / Bill Ada / Tidak Ada
4. Jumlah Harian Ada / Tidak Ada
5. …................................................. Ada / Tidak Ada

Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila ada terdapat ketidakbenaran dalam memenuhi
kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Daerah yang berlaku.

Diterima oleh Petugas, Sidikalang, ___________________

Tanggal : ________________ WP / Penanggung Pajak / Kuasa

_________________________ _________________________
NIP. (nama jelas / cap / stempel)
*) Coret yang tidak perlu Lembar 1 Putih, merah dan biru untuk instansi pengelola
2 Kuning untuk Wajib Pajak