KEMENTERIAN/LEMBAGA Lembar Ke - 1 : Untuk Pimpinan

Kementerian/Lembaga

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN PAJAK 2017

1. Nama lengkap/NIP : dr. Vita Romalia NPWP : 89.770.659.4-624-000

2. Pangkat : IIIC Mulai tanggal :
3. Jabatan : Dokter Muda Mulai tanggal :
4. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Gadingrejo
5. Alamat : :
- Kantor : JL. Irian Jaya No. 5 Pasuruan Kode Pos : 6 7 1 3 1

- Rumah : JL. Anggur Raya F1 No. 8 Pasuruan Kode Pos :

6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami*) : dr. Handi Firmansyah Pekerjaan : PNS

I. Pajak Penghasilan

Pajak yang di- Pajak yang

Pajak Yang
No URAIAN Terutang (Rp)
potong/dipungut pihak dibayar sendiri
ketiga (Rp) (Rp)

1. Penghasilan Neto Th. 2016 Rp 41,089,277

2. Penghasilan Kena Pajak Th 2016 Rp -
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2015 Rp.2.341.098
b. Tahun Pajak 2014
c. Tahun Pajak 2013 >
d. Tahun Pajak 2012 >

II. Pajak Bumi dan Bangunan **)

Pajak yang telah
No SPPT/SKP Nomor Objek Pajak TAHUN Atas Nama Keterangan Pajak yang terutang (Rp)
dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1

III. Pajak Kendaraan Bermotor **)

Jenis Nomor Tahun Tahun Pajak yang telah dibayar
No Atas Nama Keterangan
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Mobil karimun N 1995 WG 2002 Vita Romalia 1,298,000

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Pasuruan, 11 September 2017
dibuat dalam lampiran tersendiri sesuai bentuk ini Yang melaporkan,

dr. Vita Romalia

NIP.19840606 201001 2 040
KEMENTERIAN/LEMBAGA Lembar Ke - 2 : Untuk Wajib
LP2P

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN PAJAK 2017

1. Nama lengkap/NIP : dr. Vita Romalia NPWP : 89.770.659.4-624-000

2. Pangkat : IIIC Mulai tanggal :
3. Jabatan : Dokter Muda Mulai tanggal :
4. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Gadingrejo
5. Alamat : :
- Kantor : JL. Irian Jaya No. 5 Pasuruan Kode Pos : 6 7 1 3 1

- Rumah : JL. Anggur Raya F1 No. 8 Pasuruan Kode Pos :

6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami*) : dr. Handi Firmansyah Pekerjaan : PNS

I. Pajak Penghasilan

Pajak yang di- Pajak yang

Pajak Yang
No URAIAN Terutang (Rp)
potong/dipungut pihak dibayar sendiri
ketiga (Rp) (Rp)

1. Penghasilan Neto Th. 2016 Rp 41,089,277

2. Penghasilan Kena Pajak Th 2016 Rp -
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2015 Rp.2.341.098
b. Tahun Pajak 2014 >
c. Tahun Pajak 2013 >
d. Tahun Pajak 2012 >

II. Pajak Bumi dan Bangunan **)

Pajak yang telah
No SPPT/SKP Nomor Objek Pajak TAHUN Atas Nama Keterangan Pajak yang terutang (Rp)
dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1

III. Pajak Kendaraan Bermotor **)

Jenis Nomor Tahun Tahun Pajak yang telah dibayar
No Atas Nama Keterangan
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Mobil karimun N 1995 WG 2002 Vita Romalia 1,298,000

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Pasuruan, 11 September 2017
dibuat dalam lampiran tersendiri sesuai bentuk ini Yang melaporkan,

dr. Vita Romalia

NIP.19840606 201001 2 040
KEMENTERIAN/LEMBAGA Lembar Ke - 1 : Untuk Pimpinan
Kementerian/Lembaga

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN PAJAK 2011

1. Nama lengkap/NIP : NPWP :

2. Pangkat : Mulai tanggal :
3. Jabatan : Mulai tanggal :
4. Unit Kerja :
5. Alamat : :
- Kantor : Kode Pos :

- Rumah : Kode Pos :

6. Status : Kawin/Tidak kawin *)
7. Nama isteri/suami*) : Pekerjaan :

I. Pajak Penghasilan

Pajak Yang Pajak yang di- Pajak yang

No URAIAN Terutang (Rp) potong/dipungut pihak dibayar sendiri
ketiga (Rp) (Rp)

1. Penghasilan Neto Th. 2011 Rp

2. Penghasilan Kena Pajak Th 2011 Rp
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2010 >
b. Tahun Pajak 2009 >
c. Tahun Pajak 2008 >
d. Tahun Pajak 2007 >

II. Pajak Bumi dan Bangunan **)

Pajak yang telah
No SPPT/SKP Nomor Objek Pajak Atas Nama Keterangan Pajak yang terutang (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

III. Pajak Kendaraan Bermotor **)

Jenis Nomor Tahun Tahun Pajak yang telah dibayar
No Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan Atas Nama (Rp) Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Kebumen, ...……………. 2012
dibuat dalam lampiran tersendiri sesuai bentuk ini Yang melaporkan,

NIP.