DEPARTEMEN/LEMBAGA Lembar Ke-1 : untuk Wajib LP2P

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN PAJAK 2014

1. Nama Lengkap : I KETUT DJABAL WAHJUNIRAHMAN, S.KM NPWP : 77.975.940.6-713.000

2. NIP. : 19690929 199203 1 013
3. Pangkat : Penata Tk. I, III/d Mulai tanggal : ###
4. Jabatan : KASI PEMELIHARAAN SARANA PRASARANA Mulai tanggal : ###
5. Unit Kerja : RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
6. Alamat: - Kantor : JLN. SUTAN SYAHRIR 17 PANGKALAN BUN Kode Pos 7 4 1 1 1
- Rumah : JLN. AHMAD WONGSO GANG KESUMA NO. 1 P. BUN Kode Pos 7 4 1 1 1
7. Status : MENIKAH
8. Nama Istri : Hj. RUSMIYATI, SE Pekerjaan: PNS

I. Pajak Penghasilan
Pajak yang
Pajak yang dibayar
No URAIAN Pajak yang terutang (Rp) dipotong/dipungut
sendiri (Rp)
pihak ketiga (Rp)

1. Penghasilan Neto Th. 2014 Rp 53,458,845.00

2. Penghasilan Kena Pajak Th. 2014 Rp 24,240,897.00 - 1,212,000 -
3. Pajak penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2013 Rp 49,694,047.00 - 913,100 -
b. Tahun Pajak 2012 Rp 50,101,518.00 - 1,449,050 -
c. Tahun Pajak 2011 Rp 44,265,106.00 - 1,223,250 -
d. Tahun Pajak 2010 Rp 38,014,166.00 - 976,700 -

II. Pajak Bumi dan Bangunan **)

Pajak yang terutang Pajak yang telah
No SPPT/SKP Nomor Objek Pajak Atas Nama Keterangan
(Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 SPPT 62.01.050.008.025-0069.0 RUSMIYATI 187,736 187,736
2 SPPT 62.01.050.005.006-0001.0 RUSMIYATI 169,550 169,550
3 SPPT 62.01.050.009.013-0084.0 I KETUT DJABAL W. 13,972 13,972

III. Pajak Kendaraan Bermotor **)

Tahun Tahun Pajak yang terutang Pajak yang telah
No Jenis Kendaraan Nomor Polisi Atas Nama
Pembuatan Perolehan (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Sepeda motor KH 5671 GF 2011 2011 RUSMIYATI 284,900 284,900
2 Mobil F 544 RI 2013 2014 BERMUDIANA SARI MALIK 6,120,900 6,120,900

Catatan *) Coret yang tidak perlu. Pangkalan Bun, 27 Juli 2015

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Yang Melaporkan,
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.

I KETUT DJABAL WAHJUNIRAHMAN, S.KM

NIP. 19690929 199203 1 013
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Lembar Ke-1 : untuk pimpinan
Kementerian/Lembaga

SIFAT RAHASIA DAFTAR HARTA KEKAYAAN

TAHUN PAJAK 2014

Nama Lengkap/NIP. : I KETUT DJABAL WAHJUNIRAHMAN, S.KM/196909291992031013 NPWP: 77.975.940.6-713.000

I. TANAH DAN BANGUNAN **)

Tahun Atas Nama/Hubungan Luas Tanah/Luas Nilai Perolehan

No Lokasi/Alamat Asal-Usul NJOP (Rp)
Perolehan Keluarga Bangunan/NOP (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jl. H. Maid Badir RT. 10/RW.3
1 1998 I KETUT DJABAL W. 1000 M2 Hasil Sendiri 3,250,000 -
Kel. Madurejo

Jl. Ahmad Wongso Gg. Kesuma

2 1999 RUSMIYATI/Istri 330 M2 Hasil Sendiri 12,000,000 187,736,000
No. 1 RT. 19 Kel. Sidorejo

Jl. H. Abd. Mahmud RT. 14-A

3 2011 RUSMIYATI/Istri 511 M2 Hibah - 179,550,000
Kel. Mendawai
Jumlah 15,250,000 367,286,000
II. KENDARAAN BERMOTOR **)

Jenis Kendaraan/Merk/Tahun Tahun Nomor Polisi/Nomor Atas Nama/ Asal-Usul

No Nilai Perolehan (Rp)
Pembuatan Perolehan Identifikasi Hubungan Keluarga Kekayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda motor/Yamaha/2011 2011 KH 5671 GF RUSMIYATI/Istri Hasil Sendiri 13,800,000
BERMUDIANA SARI
2 Mobil/Honda/2013 2014 F 544 RI Hasil Sendiri 335,000,000
MALIK
Jumlah 348,800,000
III. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA **)

Atas Nama/ Asal-Usul Nama Bank/Lembaga Nomor Saldo saat Pelaporan

No Jenis
Hubungan Keluarga Kekayaan Penyimpan Rekening (Rp. dan/atau Valas)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

-
Jumlah
Valuta Asing . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. SURAT BERHARGA (OBLIGASI, SAHAM, DAN SURAT BERHARGA LAINNYA **)

Nama Nilai Jual Saat

Atas Nama/ Asal-Usul Tahun Investasi (dari Th. ...s.d. Nomor
No Jenis Perusahaan/ Pelaporan (Rp
Hubungan Keluarga Kekayaan Th. ........) Rekening
Kustodian dan/atau valas)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Rp
Jumlah
Valuta Asing . . . . . . . . . . . . . . . . .
JUMLAH TOTAL: (9)

Catatan Coret yang tidak perlu. Pangkalan Bun, 27 Juli 2015

Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Yang Melaporkan,
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.

I KETUT DJABAL WAHJUNIRAHMAN, S.KM

NIP. 19690929 199203 1 013
2015

HMAN, S.KM
1 013
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Lembar Ke-1 : untuk pimpinan
Kementerian/Lembaga

SIFAT RAHASIA DAFTAR HARTA KEKAYAAN

TAHUN PAJAK 2014

Nama Lengkap/NIP. : I KETUT DJABAL WAHJUNIRAHMAN, S.KM/196909291992031013 NPWP: 77.975.940.6-713.000

I. TANAH DAN BANGUNAN **)

Tahun Atas Nama/Hubungan Luas Tanah/Luas Nilai Perolehan

No Lokasi/Alamat Asal-Usul NJOP (Rp)
Perolehan Keluarga Bangunan/NOP (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Desa Pasir Panjang 1999 I KETUT DJABAL W. 374 M2 Hasil Sendiri 1,000,000 -
Jl. H. Maid Badir RT. 10/RW.3
2 1998 I KETUT DJABAL W. 998 M2 Hasil Sendiri 3,250,000 -
Kel. Madurejo

Jl. Ahmad Wongso Gg. Kesuma

3 1999 RUSMIYATI/Istri 998 M2 Hasil Sendiri 12,000,000 187,736,000
No. 1 RT. 19 Kel. Sidorejo

Jl. H. Abd. Mahmud RT. 14-A

4 2011 RUSMIYATI/Istri 511 M2 Hibah - 179,550,000
Kel. Mendawai
Jl. Cilik Riwut III RT. 19 Kel.
5 2009 I KETUT DJABAL W. 594 M2 Hasil Sendiri 37,610,000 -
Madurejo
Ds. Pasir Panjang (Daerah
6 2013 I KETUT DJABAL W. 300 M2 Hasil Sendiri 12,500,000 -
Sampuraga Baru)
Jumlah 66,360,000 367,286,000
II. KENDARAAN BERMOTOR **)

Jenis Kendaraan/Merk/Tahun Tahun Nomor Polisi/Nomor Atas Nama/ Asal-Usul

No Nilai Perolehan (Rp)
Pembuatan Perolehan Identifikasi Hubungan Keluarga Kekayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda motor/Yamaha/2011 2011 KH 5671 GF RUSMIYATI/Istri Hasil Sendiri 13,800,000
BERMUDIANA SARI
2 Mobil/Honda/2013 2014 F 544 RI Hasil Sendiri 335,000,000
MALIK/Pemilik I
Jumlah 348,800,000
III. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA **)

Atas Nama/ Asal-Usul Nama Bank/Lembaga Nomor Saldo saat Pelaporan

No Jenis
Hubungan Keluarga Kekayaan Penyimpan Rekening (Rp. dan/atau Valas)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

0400-201-
1 Tabungan I KETUT DJABAL W. Hasil Sendiri Bank Kalteng Cab. P. Bun 21,945,669
000010897-8
1491-01-
2 Tabungan I KETUT DJABAL W. Hasil Sendiri BRI (KK RSUD Imanudin) 12,681,281
000043-50-9
159-00-
3 Tabungan I KETUT DJABAL W. Hasil Sendiri Bank Mandiri KCP P. Bun 3,715,189
0113488-0

4 Tabungan I KETUT DJABAL W. Hasil Sendiri BNI Cab. P. Bun 792124245 8,661,081

0282-01-
5 Tabungan I KETUT DJABAL W. Hasil Sendiri BRI Cab. P. Bun 20,100,000
002098-51-6
67,103,220
Jumlah
Valuta Asing . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. SURAT BERHARGA (OBLIGASI, SAHAM, DAN SURAT BERHARGA LAINNYA **)
Nama Nilai Jual Saat
Atas Nama/ Asal-Usul Tahun Investasi (dari Th. ...s.d. Nomor
No Jenis Perusahaan/ Pelaporan (Rp
Hubungan Keluarga Kekayaan Th. ........) Rekening
Kustodian dan/atau valas)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Rp
Jumlah
Valuta Asing . . . . . . . . . . . . . . . . .
JUMLAH TOTAL: (9)

Catatan Coret yang tidak perlu. Pangkalan Bun, 27 Juli 2015

Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Yang Melaporkan,
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.
I KETUT DJABAL WAHJUNIRAHMAN, S.KM
NIP. 19690929 199203 1 013
 594

300

2015
HMAN, S.KM
1 013
 REGISTER PERMINTAAN ALAT/BAHAN HABIS PAKAI
(NON PERBEKALAN FARMASI)
RUANG / INSTALASI :

URAIAN PERMINTAAN URAIAN REALISASI PENERIMAAN

Satuan Volume Volume Diterima Menurut
Keadaan Persediaan Yang Ada
No No. NPB Tanggal Nama Alat/Bahan Habis Pakai Diminta Keterangan Tanggal Keadaan Keterangan
B KB R Jumlah B KB R Jumlah
Form 1/RR Barang/PPNM/Fld.Ktt,-
Ket. : NPB = Nota Permintaan Barang; B = Baik; KB = Kurang Baik; R = Rusak
URAIAN PERMINTAAN URAIAN REALISASI PENERIMAAN
Satuan Volume Volume Diterima Menurut
Keadaan Persediaan Yang Ada
No No. NPB Tanggal Nama Alat/Bahan Habis Pakai Diminta Keterangan Tanggal Keadaan Keterangan
B KB R Jumlah B KB R Jumlah
Form 1/RR Barang/PPNM/Fld.Ktt,-
Ket. : NPB = Nota Permintaan Barang; B = Baik; KB = Kurang Baik; R = Rusak
 REGISTER PERMINTAAN PERBEKALAN FARMASI
RUANG / INSTALASI :

URAIAN PERMINTAAN URAIAN REALISASI PENERIMAAN

Persetujuan &/ Penyerahan dari Volume Diterima Menurut Keadaan Petugas Ruangan Penerima
Keadaan Persediaan Yang Ada Volume
No Tanggal Nama Perbekalan Farmasi Satuan Petugas Farmasi Tanggal Perbekalan Farmasi
Diminta
B KB R Jumlah Nama Tanda Tangan B KB R Jumlah Nama

Form 2/RR Barang/PPNM/Fld.Ktt,-

Ket. : NPB = Nota Permintaan Barang; B = Baik; KB = Kurang Baik; R = Rusak
URAIAN PERMINTAAN URAIAN REALISASI PENERIMAAN
Persetujuan &/ Penyerahan dari Volume Diterima Menurut Keadaan Petugas Ruangan Penerima
Keadaan Persediaan Yang Ada Volume
No Tanggal Nama Perbekalan Farmasi Satuan Petugas Farmasi Tanggal Perbekalan Farmasi
Diminta
B KB R Jumlah Nama Tanda Tangan B KB R Jumlah Nama
Form 2/RR Barang/PPNM/Fld.Ktt,-
Ket. : NPB = Nota Permintaan Barang; B = Baik; KB = Kurang Baik; R = Rusak
N
as Ruangan Penerima
erbekalan Farmasi
Tanda Tangan
N
as Ruangan Penerima
erbekalan Farmasi
Tanda Tangan
 REGISTER PERMINTAAN BARANG / ALAT (INVENTARIS)
RUANG / INSTALASI :

URAIAN PERMINTAAN URAIAN REALISASI PENERIMAAN

Persetujuan &/ Penyerahan dari Volume Diterima Menurut Keadaan Petugas Ruangan Penerima
Keadan Barang/Alat Yang Ada Volume
No Tanggal Nama Barang/Alat (Inventaris) Satuan Petugas Farmasi Tanggal Perbekalan Farmasi
Diminta
B KB R Jumlah Nama Tanda Tangan B KB R Jumlah Nama

Form 3/RR Barang/PPNM/Fld.Ktt,-

Ket. : NPB = Nota Permintaan Barang; B = Baik; KB = Kurang Baik; R = Rusak
URAIAN PERMINTAAN URAIAN REALISASI PENERIMAAN
Persetujuan &/ Penyerahan dari Volume Diterima Menurut Keadaan Petugas Ruangan Penerima
Keadan Barang/Alat Yang Ada Volume
No Tanggal Nama Barang/Alat (Inventaris) Satuan Petugas Farmasi Tanggal Perbekalan Farmasi
Diminta
B KB R Jumlah Nama Tanda Tangan B KB R Jumlah Nama

Form 3/RR Barang/PPNM/Fld.Ktt,-

Ket. : NPB = Nota Permintaan Barang; B = Baik; KB = Kurang Baik; R = Rusak
S)

N
as Ruangan Penerima
erbekalan Farmasi
Tanda Tangan
N
as Ruangan Penerima
erbekalan Farmasi
Tanda Tangan
 REGISTER PELAYANAN PEMELIHARAAN/PERBAIKAN PERALATAN KESEHATAN
POKJA ELEKTROMEDIK

URAIAN PELAYANAN PEMELIHARAAN/PERBAIKAN PERALATAN KESEHATAN REALISASI PEMELIHARAAN/PERBAIKAN

No Dilaporkan/Ditanggapi Ruangan/Instalasi/ Nama/Type/Kode Peralatan Satuan Jumlah Masalah Tanggal Hasil
Divisi/Dll. Kesehatan
Tanggal Waktu B KB R
RR-IPSRS 2015/Sie PSP/Fld.Ktt,-
URAIAN PELAYANAN PEMELIHARAAN/PERBAIKAN PERALATAN KESEHATAN REALISASI PEMELIHARAAN/PERBAIKAN
No Dilaporkan/Ditanggapi Ruangan/Instalasi/ Nama/Type/Kode Peralatan Satuan Jumlah Masalah Tanggal Hasil
Divisi/Dll. Kesehatan
Tanggal Waktu B KB R
RR-IPSRS 2015/Sie PSP/Fld.Ktt,-
AN

SASI PEMELIHARAAN/PERBAIKAN
Keterangan/Rekomendasi Tindak Lanjut
SASI PEMELIHARAAN/PERBAIKAN
Keterangan/Rekomendasi Tindak Lanjut
 NOTA PERMINTAAN PEMELIHARAAN/PERBAIKAN

Nomor: Tanggal: Ruangan/Lokasi:

No. Nama Sarana/Prasarana/Alkes Jumlah Satuan Masalah

Pelaksanaan Perbaikan: Mengetahui/Menyetujui: Pemohon:

Tanggal Petugas IPSRS, Kepala IPSRS,

: :
M I S 'A D, SKM
NIP. NIP. 19690914 199102 1 002 NIP.

NOTA PERMINTAAN PEMELIHARAAN/PERBAIKAN

Nomor: Tanggal: Ruangan/Lokasi:

No. Nama Sarana/Prasarana/Alkes Jumlah Satuan Masalah

Pelaksanaan Perbaikan: Mengetahui/Menyetujui: Pemohon:

Tanggal Petugas IPSRS, Kepala IPSRS,

: :
M I S 'A D, SKM
NIP. NIP. 19690914 199102 1 002 NIP.

NOTA PERMINTAAN PEMELIHARAAN/PERBAIKAN

Nomor: Tanggal: Ruangan/Lokasi:

No. Nama Sarana/Prasarana/Alkes Jumlah Satuan Masalah

Pelaksanaan Perbaikan: Mengetahui/Menyetujui: Pemohon:

Tanggal Petugas IPSRS, Kepala IPSRS,

: :
M I S 'A D, SKM
NIP. NIP. 19690914 199102 1 002 NIP.

NOTA PERMINTAAN PEMELIHARAAN/PERBAIKAN

Nomor: Tanggal: Ruangan/Lokasi:

No. Nama Sarana/Prasarana/Alkes Jumlah Satuan Masalah

Pelaksanaan Perbaikan: Mengetahui/Menyetujui: Pemohon:

Tanggal Petugas IPSRS, Kepala IPSRS,

90
: :
M I S 'A D, SKM
NIP. NIP. 19690914 199102 1 002 NIP.

90
 Keterangan

Pemohon:

Keterangan

Pemohon:

Keterangan

Pemohon:

Keterangan

Pemohon:

90
90
 NOTA PERMINTAAN BARANG (NPB)
Nomor : /RS/PB/ /20

Alat Tulis Kantor Tenun/Tekstil/Linen

Alat Kedokteran BBM

Alat Kebersihan Alat Listrik/Dan Lain-lain

BANYAKNYA
NO. URAIAN PERMINTAAN
JUMLAH SATUAN
A. Untuk Ambulance Toyota Kijang No. Pol. KH 656 AU :
- Pelek 6.00-13 1 Buah
- Ban luar 6.00-13 2 Buah
- Ban dalam 6.00-13 2 Buah
- Tune up/service 1 Kali

B. Untuk Ambulance Toyota Kijang No. Pol. KH 1898 G :

- Pelek 6.00-13 1 Buah
- Ban luar 6.00-13 3 Buah
- Ban dalam 6.00-13 3 Buah
- Tune up/service 1 Kali
- Busi 4 Buah
- Ganti oli mesin 1 Unit
- Las tempat cadangan air radiator 1 Unit
- Las knalpot 1 Unit
- Perbaikan kedudukan lampu rating kiri depan 1 Unit
- Pemasangan tanda "+" dan identitas RSUD St. Imanuddin 1 Set

Pangkalan Bun, 04 Maret 2009

Bidang Penunjang Bidang Sarana Prasarana
Kasi Logistik &
Kepala Bidang Kasi Kepala Bidang Pemegang Barang
Perbekalan

NIP. NIP. NIP. NIP. NIP.

90
 NOTA PERMINTAAN BARANG / PERBAIKAN

Alat Tulis Kantor Tenun/Tekstil/Linen

Alat Kedokteran BBM
Alat Kebersihan Alat Listrik/Dan Lain-lain

No. : ... /RS/PB/....//20 Pangkalan Bun, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

BANYAKNYA
NO. NAMA BARANG
JUMLAH SATUAN
1 2 3 4

Mengetahui : Disetujui oleh : Yang Menyerahkan : Mengetahui : Disetujui oleh :

Kabid Sarana Kasi Logistik & Kasi Penunjang Pel.
Pemegang Barang Kabid Penunjang
Prsarana Perbekalan Medik/Non Medik

NIP. NIP. NIP. NIP. NIP.

NOTA PERMINTAAN BARANG / PERBAIKAN

Alat Tulis Kantor Tenun/Tekstil/Linen

Alat Kedokteran BBM
Alat Kebersihan Alat Listrik/Dan Lain-lain

No. : ... /RS/PB/....//20 Pangkalan Bun, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

BANYAKNYA
NO. NAMA BARANG
JUMLAH SATUAN
1 2 3 4

Mengetahui : Disetujui oleh : Yang Menyerahkan : Mengetahui : Disetujui oleh :

Kabid Sarana Kasi Logistik & Kasi Penunjang Pel.
Pemegang Barang Kabid Penunjang
Prsarana Perbekalan Medik/Non Medik

90
NIP. NIP. NIP. NIP. NIP.

90
 KETERANGAN

Bun, 04 Maret 2009

Pemohon

NIP.

90
. . . . . . . . . . . . . . . . 20

KETERANGAN

Pemohon
Ruang :

NIP.

. . . . . . . . . . . . . . . . 20

KETERANGAN

Pemohon
Ruang :

90
NIP.

90
 REKAPITULASI JUMLAH PELAYANAN PEMELIHARAAN/PERBAIKAN SARANA PRASARANA
MENURUT LOKASI DAN KATEGORINYA

No Ruangan/Petugas Kategori Permintaan Pemeliharaan/Perbaikan Keterangan

Yang Mengajukan Sipil Listrik Elektromedik Sanitasi Mesin & ENM
Permintaan Bulan Abs. Bulan Abs. Bulan Abs. Bulan Abs. Bulan Abs.
ini Kum. ini Kum. ini Kum. ini Kum. ini Kum.
 Form 4/RR-IPSRS/Sie PSP,-

CARA PENGISIAN

REGISTER PERMINTAAN PEMELIHARAAN/PERBAIKAN SARANA PRASARANA

No Ruangan/Petugas Kategori Permintaan Pemeliharaan/Perbaikan (*) Keterangan

Yang Mengajukan
Permintaan Sipil Listrik Eltro. Sani Mesin
medik tasi ENM

OK AC
1 I
Zainuddin
Bengkirai (VK) AC, lampu-lampu
2 I I
Sulastriana
Kabid Yanmed Pintu pagar luar belakang
3 I
drg. A. Faozan Sindur
Kabid Sarpras Pemindahan TV di ruang
4 I
Kardianto, ST tunggu Poliklinik

Form 4/RR-IPSRS/Sie PSP,-

Keterangan:
(*)
: Sarana gedung dan prasarananya, pagar, koridor, dll.
: Instalasi/Jaringan listrik, peralatan listrik, lampu-lampu, dll.
: Alat-alat kesehatan, Instalasi Gas Medis, dll.
 : Sterilisasi ruangan/alat kesehatan, (jaringan) air bersih, sampah medis, (jaringan) air limbah, dll.

PEDOMAN KOMUNIKASI SAAT MENERIMA TELEPON (PABX):

-
-

-
 REGISTER PINJAMAN ALAT/BARANG ANTAR RUANGAN
RUANG / INSTALASI :

URAIAN ALAT/BARANG YANG DIPINJAMKAN URAIAN REALISASI PENGEMBALIAN

Keadaan Barang/Alat Petugas Keadaan Alat/Barang Nama Petugas yang
Peminjam
Identitas Yang Dipinjamkan Ruangan Yang Dikembalikan melakukan Serah Terima
No Tanggal Nama Alat/Barang Satuan Yang Memin- Tanggal
Alat/Barang Ruangan/ Tanda Terima Yang
B KB R Jumlah jamkan Petugas B KB R Jumlah Menyerahkan

Form 7/RR Barang/PPNM/Fld.Ktt,-

Ket. : B = Baik; KB = Kurang Baik; R = Rusak
URAIAN ALAT/BARANG YANG DIPINJAMKAN URAIAN REALISASI PENGEMBALIAN
Keadaan Barang/Alat Petugas Keadaan Alat/Barang Nama Petugas yang
Ruangan Peminjam Yang Dikembalikan
Identitas Yang Dipinjamkan melakukan Serah Terima
No Tanggal Nama Alat/Barang Satuan Yang Memin- Tanggal
Alat/Barang Ruangan/ Tanda Terima Yang
B KB R Jumlah jamkan Petugas B KB R Jumlah Menyerahkan

Form 7/RR Barang/PPNM/Fld.Ktt,-

Ket. : B = Baik; KB = Kurang Baik; R = Rusak
BALIAN
ma Petugas yang
kukan Serah Terima
Penerima
BALIAN
ma Petugas yang
kukan Serah Terima
Penerima
 CHECK LIST PANTAUAN HARIAN KEADAAN ALAT/BARANG/BAHAN
Poliklinik/Ruangan : Bulan :

No. Nama Alat/Barang/ Keadaan Alat - ( B = Baik ; KB = Kurang Baik ; R = Rusak )

ift
Sh
Bahan 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
No. Nama Alat/Barang/ Keadaan Alat - ( B = Baik ; KB = Kurang Baik ; R = Rusak )

ift
Sh
Bahan 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
No. Nama Alat/Barang/ Keadaan Alat - ( B = Baik ; KB = Kurang Baik ; R = Rusak )

ift
Sh
Bahan 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
No. Nama Alat/Barang/ Keadaan Alat - ( B = Baik ; KB = Kurang Baik ; R = Rusak )

ift
Sh
Bahan 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
No. Nama Alat/Barang/ Keadaan Alat - ( B = Baik ; KB = Kurang Baik ; R = Rusak )

ift
Sh
Bahan 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
M
P
S
M
Form 6/RR Barang/PPNM/Fld.Ktt,-
31
31
31
31
31
 CHECK LIST PANTAUAN HARIAN KEADAAN ALAT/BARANG/BAHAN
Poliklinik/Ruangan : Bulan :

No. Nama Alat/Barang/ Ket. Jumlah Menurut Tanggal

Bahan 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Psd. Awal
Diterima
Dipakai
Sisa
Psd. Awal
Diterima
Dipakai
Sisa
Psd. Awal
Diterima
Dipakai
Sisa
Psd. Awal
Diterima
Dipakai
Sisa
Psd. Awal
Diterima
Dipakai
Sisa
Psd. Awal
Diterima
Dipakai
Sisa
No. Nama Alat/Barang/ Ket. Jumlah Menurut Tanggal
Bahan 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Psd. Awal
Diterima
Dipakai
Sisa
Psd. Awal
Diterima
Dipakai
Sisa
Psd. Awal
Diterima
Dipakai
Sisa
Psd. Awal
Diterima
Dipakai
Sisa
Psd. Awal
Diterima
Dipakai
Sisa
Psd. Awal
Diterima
Dipakai
Sisa
Psd. Awal
Diterima
Dipakai
No. Nama Alat/Barang/ Ket. Jumlah Menurut Tanggal
Bahan 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Sisa
Form 6/RR Barang/PPNM/Fld.Ktt,-
*) Psd. = Persediaan.
31
31
31