Bank Perdana yang beralamat di Jl. Pahlawan No.51 NPWP: 01.633.445.1.542.

000
merupakan pemotong pajak penghasilan. Pada bulan Oktober 2017 melakukan
pemotongan PPh Pasal 4 ayat (2) atas pembayaran imbalan sebagai berikut:

07 Oktober Membayar bunga deposito kepada Akbar yang beralamat di Jl.Lojajar 28

Yogyakarta, NPWP: 04.009.990.3.542.000 senilai Rp. 100.000.000 dengan
bunga 6% setahun
17 Oktober Menyerahkan hadiah undian senilai Rp. 200.000.000 kepada Amelia, yang
beralamat di Jl.Magelang No. 542 Yogyakarta
24 Oktober Membayar imbalan atas jasa perencanaan konstruksi senilai Rp. 50.000.000
kepada PT.Bangun yang beralamat di Jl.Gejayan No.35 Yogyakarta, NPWP:
01.221.112.3.542.000
30 Oktober Membayar dividen kepada Vinvina Noveria sebesar Rp.15.000.000. Vinvina
beralamat di Jl.Sukarno No.27 Semarang. NPWP: 04.133.445.1.504.000

Diminta:
1. Hitunglah PPh yang dipotong oleh Bank Perdana
2. Buatlah bukti potong atas seluruh pembayaran tersebut
3. Setorkan pajak yang telah dipotong dengan menggunakan SSP
4. Buatlah surat pemberitahuan masa PPh Pasal 4 ayat (2)
 DEPARTEMEN
KEUANGAN RI
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

DIREKTORAT ATAS BUNGA DEPOSITO/TABUNGAN, DISKONTO SBI, JASA GIRO

JENDERAL PAJAK

Nilai Objek Pajak

No Jenis Penghasilan Jumlah Nasabah (Rp)
(1) (2) (3) (4)

1. Bunga Deposito / Tabungan

a. Yang Ditempatkan di Dalam Negeri 100.000.000
b. Yang Ditempatkan di Luar Negeri

2. Diskonto Sertifikat Bank Indonesia

3. Jasa Giro

JUMLAH

PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal

Nama B A N K P E R D A N A

NPWP 0 1 - 6 3 3 - 4 4 5 - 1 - 5 4 2 - 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

D.1.1.32.10 Lampiran I.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomo

 Masa Pajak
/ 2 0 1 7

jak PPh yang dipotong

(Rp) (Rp)
(4) (5)

000.000 1.900.000

1.900.000

2 0 1 7
tanggal bulan tahun

an Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

 DEPARTEMEN
KEUANGAN RI
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN Masa Pajak
PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)
DIREKTORAT

JENDERAL PAJAK

Bukti Pemotongan/Pemungutan
Nilai Objek Pajak
No. NPWP Nama (Rp)
Nomor Tanggal

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 AMELIA 17 OKT 2017 200.000.000
2 01.221.112.3.542.000 PT.BANGUN 24 OKT 2017 50.000.000
3 04.133.445.1.504.000 VINVINA NOVERIA 30 OKT 2017 15.000.000
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
 33
34
35
36
37
38
39
40
dst
JUMLAH

PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal

tanggal

Nama B A N K P E R D A N A

NPWP 0 1 - 6 3 3 - 4 4 5 - 1 - 5 4 2 - 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

D.1.1.32.06 Lampiran I.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PE

 Masa Pajak
/ 2 0 1 7

PPh yang
Objek Pajak
Dipotong/Dipungut
(Rp)
(Rp)

(6) (7)
00.000.000 50.000.000
50.000.000 2.000.000
15.000.000 1.900.000
 53.900.000

2 0 1 7
tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap

irektur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

 DEPARTEMEN KEUANGAN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
RI PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2)

DIREKTORAT
Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan
JENDERAL
PAJAK
/Pemungutan Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2)

BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. N P W P : 0 1 - 6 3 3 - 4 4 5 - 1 - 5 4 2 - 0 0 0

2. Nama : B A N K P E R D A N A

3. Alamat : J L P A H L A W A N N O 5 1

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

Nilai Objek Pajak
Uraian KAP/KJS
(Rp)
(1) (2) (3)

1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro

a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri 411128/404 100.000.000
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri 411128/404

b. Diskonto Sertifikat Bank Indonesia 411128/404

c. Jasa Giro 411128/404

2. Transaksi Penjualan Saham

a. Saham Pendiri 411128/407

b. Bukan Saham Pendiri 411128/406

3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara 411128/401

4. Hadiah Undian 411128/405 200.000.000

5. Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyewa sebagai Pemotong Pajak 411128/403

b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 411128/403

6. Jasa Konstruksi
a. Perencana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409 50.000.000
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
 b. Pelaksana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409

2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409

c. Pengawas Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409

2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409

7. Wajib Pajak yang Melakukan Pengalihan Hak Atas

411128/402
Tanah/Bangunan

8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi

411128/417
kepada Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi

9. Transaksi Derivatif Berupa Kontrak Berjangka yang

411128/418
Diperdagangkan di Bursa

10. Dividen yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang

411128/419
Pribadi Dalam Negeri
15.000.000
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a. ………………………………………………………
b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
JUMLAH 365.000.000
Terbilang : Lima Puluh Empat Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah
BAGIAN C. LAMPIRAN

1. Surat Setoran Pajak : lembar

2. Daftar Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2).

3. Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2) : lembar

4. Surat Kuasa Khusus

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan
jelas.

PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK

Nama B A N K P E R D A N A

NPWP 0 1 - 6 3 3 - 4 4 5 - 1 - 5 4 2 - 0 0 0

Tanda Tangan & Cap Tanggal 2 0 1 7

tanggal bulan tahun

F.1.1.32.04 Lampiran I.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nom

 SPT Normal

AYAT (2)
SPT Pembetulan Ke- __

Masa Pajak
Pasal 4 Ayat (2) / 2 0 1 7

Nilai Objek Pajak PPh yang

Tarif Dipotong/Dipungut/Disetor
(%) Sendiri (Rp)
(Rp)
(3) (4) (5)

100.000.000 20% 1.900.000

200.000.000 25% 50.000.000

50.000.000 4% 2.000.000
 15.000.000 10% 1.900.000

365.000.000 54.700.000

lembar

Diisi Oleh Petugas

undang-undangan yang SPT Masa diterima :
lah benar, lengkap dan
Langsung dari WP

Melalui Pos
 2 0

Tanggal
tanggal bulan tahun

Tanda tangan

aturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009