Fiel Fiel

DEPARTEMEN
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal
KEUA NGAN R.I. PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2) SPT Pembetulan Ke -

DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan/Pemungutan Masa Pajak

JEN DERA L PAJAK Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2) 0 8 / 2 0 1 8
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0: 2 2 3 0 1 9 6 4 - 6 4 2 0 0 1
2. Nama WP : P T . L A B E L J A Y A P R A T A M A
3. Alamat : J L . K E P A T I H A N I N D U S T R I I I N O . 3 ,

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

Uraian Nilai Obyek Pajak Tarif PPh yang Dipotong/

KAP/KJS
( Rp ) (%) Dipungut/Disetor Sendiri (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro
a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri 411128/404
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri 411128/404
b. Diskonto Sertifikat Bank Indonesia 411128/404
c. Jasa Giro 411128/404
2. Transaksi Penjualan Saham
a. Saham Pendiri 411128/407
b. Bukan Saham Pendiri 411128/406
3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara 411128/401
4. Hadiah Undian 411128/405
5. Persew aan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyew a sebagai Pemotong Pajak 411128/403
b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 411128/403
6 Jasa Konstruksi
a. Perencana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
b. Pelaksana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409 118.118.050 4,00 4.724.722
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
c. Pengaw as Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
7 Wajib Pajak yang Melakukan Pengalihan Hak atas
Tanah/Bangunan 411128/402
8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepada
Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi 411128/417
9. Transaksi Derivatif Berupa Kontrak Berjangka yang
Diperdagangkan di Bursa 411128/418
10. Dividen yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Pribadi
Dalam N egeri 411128/419
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a. ........................................................................................

b. ........................................................................................

c. ........................................................................................

JUMLAH 118.118.050 4.724.722

Terbilang Empat Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Empat Ribu Tujuh Ratus D ua Puluh Dua Rupiah
BAGIAN C. LAMPIRAN

1. X Surat Setoran Pajak : 1 lembar.

2. X Daftar Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 Ayat (2).
3. X Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 Ayat (2) : 1 lembar.
4. Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahw a apa yang telah saya beritahukan di atas beserta
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. SPT Masa Diterima:
Langsung dari WP
X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK
Melalui Pos
Nama Y U D I A R T O A N G D I A S
Tanggal

NPWP 5: 8 7 4 6 3 9 0 2 - 6 0 4 0 0 0
tang gal bulan tahu n

Tanda Tangan & Cap Tanggal 1 7 0 9 2 0 1 8 Tanda Tangan

tang gal bulan tahu n

F.1.1.32.04
Fiel Fiel
Fiel Fiel
DEPARTEMEN
KEUA NGAN R.I. DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN Masa Pajak
DIREKTORAT
JEN DERA L PAJAK
PPh FINAL PASAL 4 AYAT(2) 0 8 / 2 0 1 8

PPh yang
Bukti Pemotongan/Pemungutan Nilai Objek
No NPWP NAMA Dipotong/
Nomor Tanggal Pajak (Rp) Dipungut (Rp)
(1) (2) DESA
DSN.GEMPOL (3) (4) (5) (6) (7)
GEMPOL KURUNG
1 HADI SUPRAYITN O 000004/PPH4/2018 07/08/2018 118.118.050 4.724.722
RT.005 RW.002
JUMLAH 118.118.050 4.724.722

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 1 7 0 9 2 0 1 8

tang gal bulan tahu n
Nama Y U D I A R T O A N G D I A S
NPWP 5: 8 7 4 6 3 9 0 2 - 6 0 4 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

D.1.1.32.06
Fiel Fiel
Fiel Lem ba r ke-1 unt uk : Wa jib Pajak
Fiel
Lem ba r ke-2 unt uk : Kantor Pe lay ana n Pajak
Lem ba r ke-3 unt uk : Pemotong/Pemungut Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
KPP PRATAMA GRESIK SELATAN

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS PENGHASILAN DARI USAHA JASA KONSTRUKSI

Nomor : 000004/PPH4/2018

NPWP : 0: 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 - 0 0 0 - 0 0 0
Nama : H A D I S U P R A Y I T N O
Alamat : D S N . G E M P O L D E S A G E M P O L K U R U N G

Jumlah Nilai Bruto Tarif PPh yang Dipotong/

No. Uraian
(Rp) (%) Dipungut (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa

dengan kualifikasi usaha kecil 2%
2. Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa
yang tidak memiliki kualifikasi usaha 118.118.050 4,00 4.724.722
3. Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa
selain angka 1 dan angka 2 di atas 3%
4. Jasa perencanaan atau pengawasan konstruksi
oleh penyedia jasa yang memiliki kualifikasi usaha 4%
5. Jasa perencanaan atau pengawasan konstruksi
oleh penyedia jasa yang tidak memiliki kualifikasi
usaha 6%

JUMLAH 118.118.050 4.724.722

Terbilang: Empat Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Empat Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Dua Rupiah

GRESIK, 07 Agustus 2018

Pemotong/Pemungut Pajak

NP WP : 0: 2 - 2 3 0 - 1 9 6 - 4 - 6 4 2 - 0 0 1

Na m a : P T . L A B E L J A Y A P R A T A

M A

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Perhatian:
1. Jumlah Pajak Penghasilan dari Jasa
Konstruksi yang dipotong/dipungut di
atas bukan merupakan kredit pajak
dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan/Pemungutan ini
dianggap sah apabila diisi dengan
YUDIARTO ANGDIAS
lengkap dan benar.
DIREKTUR UTAMA

F.1.1.33.16
Fiel Fiel
Fiel Fiel
DEPARTEMEN
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal
KEUA NGAN R.I. PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2) SPT Pembetulan Ke -

DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan/Pemungutan Masa Pajak

JEN DERA L PAJAK Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2) 0 8 / 2 0 1 8
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0: 2 2 3 0 1 9 6 4 - 6 4 2 0 0 1
2. Nama WP : P T . L A B E L J A Y A P R A T A M A
3. Alamat : J L . K E P A T I H A N I N D U S T R I I I N O . 3 ,

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

Uraian Nilai Obyek Pajak Tarif PPh yang Dipotong/

KAP/KJS
( Rp ) (%) Dipungut/Disetor Sendiri (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro
a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri 411128/404
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri 411128/404
b. Diskonto Sertifikat Bank Indonesia 411128/404
c. Jasa Giro 411128/404
2. Transaksi Penjualan Saham
a. Saham Pendiri 411128/407
b. Bukan Saham Pendiri 411128/406
3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara 411128/401
4. Hadiah Undian 411128/405
5. Persew aan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyew a sebagai Pemotong Pajak 411128/403 194.444.444 10,00 19.444.444
b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 411128/403
6 Jasa Konstruksi
a. Perencana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
b. Pelaksana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409 118.118.050 4,00 4.724.722
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
c. Pengaw as Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
7 Wajib Pajak yang Melakukan Pengalihan Hak atas
Tanah/Bangunan 411128/402
8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepada
Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi 411128/417
9. Transaksi Derivatif Berupa Kontrak Berjangka yang
Diperdagangkan di Bursa 411128/418
10. Dividen yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Pribadi
Dalam N egeri 411128/419
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a. ........................................................................................

b. ........................................................................................

c. ........................................................................................

JUMLAH 312.562.494 24.169.166

Terbilang Dua Puluh Empat Juta Seratus Enam Puluh Sembilan Ribu Seratus Enam Puluh Enam Rupiah
BAGIAN C. LAMPIRAN

1. X Surat Setoran Pajak : 1 lembar.

2. X Daftar Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 Ayat (2).
3. X Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 Ayat (2) : 2 lembar.
4. Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahw a apa yang telah saya beritahukan di atas beserta
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. SPT Masa Diterima:
Langsung dari WP
X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK
Melalui Pos
Nama Y U D I A R T O A N G D I A S
Tanggal

NPWP 5: 8 7 4 6 3 9 0 2 - 6 0 4 0 0 0
tang gal bulan tahu n

Tanda Tangan & Cap Tanggal 1 7 0 9 2 0 1 8 Tanda Tangan

tang gal bulan tahu n

F.1.1.32.04
Fiel Fiel
Fiel Fiel
DEPARTEMEN
KEUA NGAN R.I. DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN Masa Pajak
DIREKTORAT PPh FINAL PASAL 4 AYAT(2)
JEN DERA L PAJAK
0 8 / 2 0 1 8

Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh yang

Nilai Objek Dipotong/
No NPWP NAMA
Nomor Tanggal Pajak (Rp) Dipungut (Rp)
(1) (2) DESA
DSN.GEMPOL (3) (4) (5) (6) (7)
GEMPOL KURUNG
1 HADI SUPRAYITN O 000005/PPH4/2018 07/08/2018 118.118.050 4.724.722
RT.005 RW.002

2 06.055.416.9-604.000 SUANDY AN GKASA 000004/PPH4/2018 03/08/2018 194.444.444 19.444.444

JUMLAH 312.562.494 24.169.166

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 1 7 0 9 2 0 1 8

tang gal bulan tahu n
Nama Y U D I A R T O A N G D I A S
NPWP 5: 8 7 4 6 3 9 0 2 - 6 0 4 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

D.1.1.32.06
Fiel Fiel
Fiel Lem ba r ke-1 unt uk : yang menyew akan
Fiel
Lem ba r ke-2 unt uk : Kantor Pe lay ana n Pajak
Lem ba r ke-3 unt uk : penyew a

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
KPP PRATAMA GRESIK SELATAN

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 000004/PPH4/2018

NPWP : 0: 6 - 0 5 5 - 4 1 6 - 9 - 6 0 4 - 0 0 0

Nama : S U A N D Y A N G K A S A

Alamat : J L . P U N C A K P E R M A I I / 1 4 S U R A B A

Lokasi Tanah dan : J L . K E P A T I H A N I N D U S T R I I I N O .

atau Bangunan 3 , K E P A T I H A N - M E N G A N T I , G R E S I

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif PPh yang Dipotong

(Rp) (%) (Rp)
(1) (2) (3)

194.444.444 10,00 19.444.444

Terbilang : Sembilan Belas Juta Empat Ratus Empat Puluh Empat Ribu Empat Ratus Empat Puluh Empat Rupiah

GRESIK, 03 Agustus 2018

Pemotong Pajak

NP WP : 0: 2 - 2 3 0 - 1 9 6 - 4 - 6 4 2 - 0 0 1

Na m a : P T . L A B E L J A Y A P R A T A

M A

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Perhatian:
1. Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persew aan Tanah dan/ atau Bangunan
yang dipotong di atas bukan merupakan
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah
YUDIARTO ANGDIAS
apabila diisi dengan lengkap dan benar. DIREKTUR UTAMA

F.1.1.33.12
Fiel Fiel
Fiel Lem ba r ke-1 unt uk : Wa jib Pajak
Fiel
Lem ba r ke-2 unt uk : Kantor Pe lay ana n Pajak
Lem ba r ke-3 unt uk : Pemotong/Pemungut Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
KPP PRATAMA GRESIK SELATAN

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS PENGHASILAN DARI USAHA JASA KONSTRUKSI

Nomor : 000005/PPH4/2018

NPWP : 0: 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 - 0 0 0 - 0 0 0
Nama : H A D I S U P R A Y I T N O
Alamat : D S N . G E M P O L D E S A G E M P O L K U R U N G

Jumlah Nilai Bruto Tarif PPh yang Dipotong/

No. Uraian
(Rp) (%) Dipungut (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa

dengan kualifikasi usaha kecil 2%
2. Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa
yang tidak memiliki kualifikasi usaha 118.118.050 4,00 4.724.722
3. Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa
selain angka 1 dan angka 2 di atas 3%
4. Jasa perencanaan atau pengawasan konstruksi
oleh penyedia jasa yang memiliki kualifikasi usaha 4%
5. Jasa perencanaan atau pengawasan konstruksi
oleh penyedia jasa yang tidak memiliki kualifikasi
usaha 6%

JUMLAH 118.118.050 4.724.722

Terbilang: Empat Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Empat Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Dua Rupiah

GRESIK, 07 Agustus 2018

Pemotong/Pemungut Pajak

NP WP : 0: 2 - 2 3 0 - 1 9 6 - 4 - 6 4 2 - 0 0 1

Na m a : P T . L A B E L J A Y A P R A T A

M A

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Perhatian:
1. Jumlah Pajak Penghasilan dari Jasa
Konstruksi yang dipotong/dipungut di
atas bukan merupakan kredit pajak
dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan/Pemungutan ini
dianggap sah apabila diisi dengan
YUDIARTO ANGDIAS
lengkap dan benar.
DIREKTUR UTAMA

F.1.1.33.16
Fiel Fiel