Fiel Fiel

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal

DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I. PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 15 SPT Pembetulan Ke -

DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan/Pemungutan Masa Pajak

JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Final Pasal 15 0 9 / 2 0 2 1
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK
1. NPWP : 0: 1 3 4 4 6 1 3 3 - 0 7 3 0 0 5
2. Nama WP : P T T R A V E L I N G
3. Alamat : J L . D I P O N E G O R O 1

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

URAIA N KAP/KJS Jum lah Bruto Imbalan Tarif PPh yang Dipotong/
(Rp.) ( %) Terutang (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Imbalan Yang Dibayarkan/Terutang kepada
Perusahaan Pelayaran Dalam Negeri
411128/410
2. Imbalan Yang Diterima/Diperoleh Sehubungan
Dengan Pengangkutan Orang dan/atau Barang
Termasuk Penyewaan Kapal Laut Oleh
Perusahaan Pelayaran Dalam Negeri
a. Penghasilan dari Indonesia 50.000.000 1,20 600.000

b. Penghasilan dari luar Indonesia

c. PPh Pasal 24 yang dapat diperhitungkan
d. PPh yang dipotong pihak lain
PPh yang harus dibayar sendiri (a+b) - (c+d) 411128/410 600.000

3. Imbalan Charter Kapal Laut Dan/Atau Pesaw at

Udara yang Dibayarkan/ Terutang Kepada
Perusahaan Pelayaran Dan/Atau Penerbangan
Luar Negeri 411128/411 750.000.000 2,64 19.800.000

4. Imbalan Yang Diterima/Diperoleh Sehubungan

Dengan Pengangkutan Orang dan/atau Barang
Termasuk Charter Kapal Laut dan/ atau
Udara Oleh Perusahaan Pelayaran dan/atau
Penerbangan Luar Negeri
a. PPh yang disetor sendiri 411128/411
b. PPh yang dipotong pihak lain

5. Imbalan Charter Pesawat Udara Yang

Dibayarkan/Terutang Kepada Perusahaan
Penerbangan Dalam Negeri 100.000.000 1,80 1.800.000

J UM L A H 900.000.000 22.200.000

Terbilang Dua Puluh Dua Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

:
BAGIAN C. LAMPIRAN

1. X Surat Setoran Pajak : 0 lembar.

2. X Daftar Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 15.
3. X Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 15 : 3 lembar.
4. Surat Kuasa Khusus.
5. Fotokopi Surat Keterangan Domisili / Certificate Of Residence (COR) yang berlaku tidak lebih dari 1 (satu) tahun dari tanggal
pemotongan apabila pemotongan pajak dihitung dengan mempertimbangkan Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B)

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Fiel Lembar ke -1 u ntu k Fiel
: yan g menyewakan
Lembar ke -2 u ntu k : Kantor Pelayana n P ajak
Lembar ke -3 u ntu k : penyewa

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
KPP Pratama Salatiga

BUKTI PEMOTONGAN PPh

ATAS IMBALAN YANG DIBAYARKAN/TERUTANG
KEPADA PERUSAHAAN PELAYARAN DALAM NEGERI
(FINAL)

Nomor : ATL/C017/003

NPWP : 0: 1 1 1 8 6 0 5 3 - 4 4 1 0 0 0
Nama WP : P T T R A V E L I N D O
Alamat : J L T U N T A N G K A B . S E M A R A N G

Jumlah Bruto Imbalan Tarif PPh yang dipotong

(Rp) (%) (Rp)
(1) (2) (3)

50.000.000 1,20 600.000

Terbilang: Enam Ratus Ribu Rupiah

Salatiga , 01 September 2021

Pemotong Pajak,

NPWP : 0: 1 3 4 4 6 1 3 3 - 0 7 3 0 0 5
Nama WP : P T T R A V E L I N G

Perhatian:

1. Jumlah Pajak Penghasilan atas Imbalan Yang

dibayarkan/terutang kepada Perusahaan
Pelayaran Dalam Negeri yang dipotong di
atas bukan merupakan kredit pajak dalam
Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.
Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila
Budi
2.
Direksi
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.13
Fiel Fiel
Fiel Fiel

DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I.
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN Masa Pajak
DIREKTORAT PPh PASAL 15 0 9 / 2 0 2 1
JENDERAL PAJAK

I. PEMOTONGAN PPH PASAL 15/ PENERIMA ATAU YANG MEMPEROLEH IMBALAN

No NPW P NAMA Jum lah Bruto Imbalan PPh yang Dipotong/

(Rp.) Dipungut (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

A. PPH YANG DIPOTONG PIHAK LAIN

J U ML AH 0 0

B. PPH PIHAK LAIN YANG DIPOTONG

1 01.312.166.0-091.000 SHANYO AIRLINES 750.000.000 19.800.000
2 01.001.614.5-093.000 PT CINTA 100.000.000 1.800.000
3 01.118.605.3-441.000 PT TRAVELINDO 50.000.000 600.000

J U ML AH 900.000.000 22.200.000

II. PERHITUNGAN PPH PASAL 24

No Negara Sumber Penghasilan Jum lah Bruto Pe nghasila n Jum lah Pajak Te rutang/ PPh Pa sal 24 ya ng dapat
(Rp.) Dibayar Di Luar Negeri (Rp.) Diperhitungkan (Rp.)

(1) (2) (3) (4) (5)

J U ML AH 0 0
Tanggal

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK 1 5 1 0 2 0 2 1

Nama B u d i tang gal bulan tahu n

NPWP 0: 1 1 0 8 0 4 5 4 - 0 9 1 0 0 0 Tanda Tangan

D.1.1.32.09
Fiel Fiel