Tanggal Nama Pembeli DPP PPh yang dipungut

7 August PT Perdana =(100/111) × 0,25%×Rp.100.000.000,00=Rp.

Rp.110.000.000,00 250.000,00
:Rp.100.000.000,0
0

16 August PT Wahana Rp.300.000.000,00 0,25%×Rp.300.000.000,00=Rp.

750.000,00

21 August Makmur Raya =(100/111)×Rp.33 0,25%×Rp.300.000.000,00=Rp.

3.000.000,00:Rp.3 750.000,00 belum ber-NPWP
00.000.000,00 ditambah
(100%×Rp.750.000,00)=Rp.1.5
00.000,00

24 August Beton Jaya Rp.500.000.000,00 0,25%×Rp.500.000.000,00=Rp.

1.250.000,00
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Paj
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pe
Lembar ke-3 untuk : Pemungu

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
TERNATE (1)

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22

(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)
Nomor : 001/PPh_22/08/22

NPWP : 0 1 - 5 5 5 - 1 2 3 - 8 - 9 4 2 - 0 0 0

Nama : P T P E R D A N A

Alamat : J L R E V O L U S I N O . 1 1 T E R N

Tarif Lebih
Tinggi 100% Tarif Pajak yang D
No. Uraian Harga (Rp) (Tdk ber- (%) (R
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (

Jenis Industri : Penjualan Bruto :
1. Semen 100,000,000.00 0,25

2. Kertas

3. Baja

4. Otomotif

5. ……………………………..

6. ……………………………..
Penjualan Barang yang Tergolong
Sangat Mewah Harga Jual :
7. ……………………………..

Industri/Eksportir : Pembelian Bruto :

8. Sektor ……………………….

9. Sektor ……………………….
 Badan Tertentu Lainnya :

10. ……………………………..

11. ……………………………..
JUMLAH 100,000,000.00
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

30 Agustus 2022 (4)

Pemungut Pajak

NPWP : 0 1 2 3 4 2 2 2 8

Nama : P T S U M B E R A K E

Perhatian
1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Cap
merupakan pembayaran di muka atas PPh
yang terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutan
ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh. Aksan Mardana (6)
2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04 Lampiran III.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 5

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemungut Pajak

)
(2)

(3)

A T E

Pajak yang Dipungut

(Rp)

(6)

250.000,00
 250.000,00

022 (4)

(5)

9 4 2 0 0 0

ana (6)

enderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009

 Lembar ke-1 untuk : Wajib Paj
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pe
Lembar ke-3 untuk : Pemungu

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
TERNATE (1)

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22

(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)
Nomor : 002/PPh_22/08/22

NPWP : 0 1 3 2 4 6 7 5 8 9 4 2 0 0 0

Nama : P T W A H A N A

Alamat : J L T E R U S A N N O . 1 5 T E R N A

Tarif Lebih
Tinggi 100% Tarif Pajak yang D
No. Uraian Harga (Rp) (Tdk ber- (%) (R
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (

Jenis Industri : Penjualan Bruto :
1. Semen 300,000,000.00 0,25

2. Kertas

3. Baja

4. Otomotif

5. ……………………………..

6. ……………………………..
Penjualan Barang yang Tergolong
Sangat Mewah Harga Jual :
7. ……………………………..

Industri/Eksportir : Pembelian Bruto :

8. Sektor ……………………….

9. Sektor ……………………….
 Badan Tertentu Lainnya :

10. ……………………………..

11. ……………………………..
JUMLAH 300,000,000.00
Terbilang : Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

30 Agustus 2022 (4)

Pemungut Pajak

NPWP : 0 1 2 3 4 2 2 2 8

Nama : P T S U M B E R A K E

Perhatian
1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Cap
merupakan pembayaran di muka atas PPh
yang terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutan
ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh. Aksen Mardana(6)
2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04 Lampiran III.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 5

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemungut Pajak

)
(2)

(3)

T E

Pajak yang Dipungut

(Rp)

(6)

750,000.00
 750.000,00

022 (4)

(5)

9 4 2 0 0 0

ana(6)

enderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009

 Lembar ke-1 untuk : Wajib Paj
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pe
Lembar ke-3 untuk : Pemungu

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
TERNATE (1)

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22

(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)
Nomor : 003/PPh_22/08/22

NPWP :
Nama : M A K M U R R A Y A

Alamat : J L C E N D R A W A S I H N O . 2 2 T

Tarif Lebih
Tinggi 100% Tarif Pajak yang D
No. Uraian Harga (Rp) (Tdk ber- (%) (R
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (

Jenis Industri : Penjualan Bruto :
1. Semen 333,000,000.00 0,50

2. Kertas

3. Baja

4. Otomotif

5. ……………………………..

6. ……………………………..
Penjualan Barang yang Tergolong
Sangat Mewah Harga Jual :
7. ……………………………..

Industri/Eksportir : Pembelian Bruto :

8. Sektor ……………………….

9. Sektor ……………………….
 Badan Tertentu Lainnya :

10. ……………………………..

11. ……………………………..
JUMLAH 333,000,000.00
Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

30 Agustus 2022(4)

Pemungut Pajak

NPWP : 0 1 2 3 4 2 2 2 8

Nama : P T S U M B E R A K E

Perhatian
1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Cap
merupakan pembayaran di muka atas PPh
yang terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutan
ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh. Aksan Mardana(6)
2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04 Lampiran III.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 5

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemungut Pajak

)
(2)

(3)

E R N A T E

Pajak yang Dipungut

(Rp)

(6)

1,500,000.00
 1.500.000,00

2022(4)

(5)

9 4 2 0 0 0

ana(6)

enderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009

 Lembar ke-1 untuk : Wajib Paj
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pe
Lembar ke-3 untuk : Pemungu

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
TERNATE (1)

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22

(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)
Nomor : .........................

NPWP : 0 1 1 1 1 2 3 4 8 9 4 2 0 0 0

Nama : B E T O J A Y A

Alamat : J L D A H L I A N O . 7 T E R A T E

Tarif Lebih
Tinggi 100% Tarif Pajak yang D
No. Uraian Harga (Rp) (Tdk ber- (%) (R
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (

Jenis Industri : Penjualan Bruto :
1. Semen 500,000,000.00 0,25

2. Kertas

3. Baja

4. Otomotif

5. ……………………………..

6. ……………………………..
Penjualan Barang yang Tergolong
Sangat Mewah Harga Jual :
7. ……………………………..

Industri/Eksportir : Pembelian Bruto :

8. Sektor ……………………….

9. Sektor ……………………….
 Badan Tertentu Lainnya :

10. ……………………………..

11. ……………………………..
JUMLAH 500,000,000.00
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

30 Agustus 2022(4)

Pemungut Pajak

NPWP : 0 1 2 3 4 2 2 2 8

Nama : P T S U M B E R A K E

Perhatian
1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Cap
merupakan pembayaran di muka atas PPh
yang terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutan
ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh. Aksan Mardana(6)
2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04 Lampiran III.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 5

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemungut Pajak

)
(2)

(3)

Pajak yang Dipungut

(Rp)

(6)

1,250,000.00
 1.250.000,00

2022(4)

(5)

9 4 2 0 0 0

ana(6)

enderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009

 SURAT SETORAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP)
NPWP : 0 1 2 3 4 2 2 2 8 9 4 2
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PT SUMBER AKE

ALAMAT WP : JL. RAJAWALI NO.12 TERNATE

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Pembayaran PPh pasal 22 masa paja
4 1 1 1 2 2 9 0 0 2022

Masa Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
×
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 3,750,000

Terbilang :

Tiga Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyeto

 Tanggal TERNATE
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas : Aksan Mardan

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 LEMBAR 3
Untuk Dilaporkan oleh Wajib
Pajak ke KPP

0 0 0

pasal 22 masa pajak Agustus

Tahun Pajak
Des

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor
 , Tanggal 10-Sep-2022
Cap dan tanda tangan

Aksan Mardana

angunan Bangsa "

an
 DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I.
DAFTAR BUKTI PEMUNGUTAN
DIREKTORAT PPh PASAL 22
JENDERAL PAJAK

Bukti Pemungutan
No. NPWP Nama
Nomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
dst.
JUMLAH

PEMUNGUT PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK

Nama

NPWP

D.1.1.32.04 Lampiran III.2 Peraturan Direktur Jend

 Masa Pajak
/

utan Nilai Obyek Pajak PPh yang

Tanggal (Rp) Dipungut (Rp)

(5) (6) (7)

 Tanggal 2 0

tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap

III.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009

 DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN PASAL 22

DIREKTORAT
Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemungutan Masa
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 22

BAGIAN A. IDENTITAS PEMUNGUT PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : -
2. Nama :
3. Alamat :

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

Nilai Objek Pajak

Uraian KAP/KJS
(Rp)
(1) (2) (3)
1. Badan Usaha Industri/Eksportir 411122/100
2. Penjualan Barang yang tergolong Sangat Mewah 411122/403
3. Pembelian Barang Oleh Bendaharawan/Badan
Tertentu Yang Ditunjuk 411122/100
4. Nilai Impor Bank Devisa/Ditjen Bea dan Cukai*)
a. API 411122/100
b. Non API 411122/100
5. Hasil Lelang (Ditjen Bea dan Cukai) 411122/100
6. Penjualan Migas Oleh Pertamina / Badan Usaha
Selain Pertamina
a. SPBU/Agen/Penyalur (Final) 411122/401
b. Pihak lain (Tidak Final) 411122/100
7. ………………………………………………………………
JUMLAH

Terbilang .........................
*) Coret yang tidak perlu

BAGIAN C. LAMPIRAN

1. Daftar Surat Setoran Pajak PPh Pasal 22 (Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunju
Pertamina/Badan Usaha selain Pertamina).
2. Surat Setoran Pajak (SSP) yang disetor oleh importir atau Pembeli Barang sebanyak:
(Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan Pertamina/Badan Usaha Selain Per
3. SSP yang disetor oleh Pemungut Pajak sebanyak: lembar
(Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu, Ditjen Bea dan Cukai).
4. Daftar Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Importir Tertentu dan Ditjen Bea dan C
5. Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai).
 6. Daftar rincian penjualan dan retur penjualan (dalam hal ada penjualan retur).
7. Risalah lelang (dalam hal pelaksanaan lelang).
8. Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan Diisi Oleh
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya SPT Masa Diterima
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
PEMUNGUT PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK

Tanggal
Nama
NPWP -

Tanda Tangan & Cap Tanggal 2 0 Tanda Tangan

tanggal bulan tahun

F.1.1.32.02 Lampiran III.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PE

 SPT Normal
SPT Pembetulan Ke-
Masa Pajak
/

PPh yang Dipungut

(Rp)
(4)

adan Tertentu Yang Ditunjuk dan

lembar
a/Badan Usaha Selain Pertamina).

tentu dan Ditjen Bea dan Cukai).

dan Ditjen Bea dan Cukai).
 Diisi Oleh Petugas
SPT Masa Diterima:
Langsung dari WP
Melalui Pos

2 0
tanggal bulan tahun

Tanda Tangan

irektur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009