Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak

Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA JAKARTA PASAR REBO (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

NOMOR : 21-2014-0951(2)

N PW P : 0 6 - 1 2 3 - 4 5 6 - 7 - 6 1 5 - 0 0 0 (3)

Nama Wajib Pajak : H E L M Y F I K R I

Alamat : S U R A B A Y A

Tarif
lebih
Jumlah Penghasilan Bruto tinggi PPh yang Terutang
No. Jenis Penghasilan 20% Tarif
(Rp) (Tidak (Rp)
Ber-
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga
Kerja Lepas
2. Imbalan Distributor MLM
3. Imbalan Petugas Dinas Luar Asuransi
4. Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5. Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6. Honorarium atau Imbalan kepada Anggota
Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang
tidak merangkap sebagai Pegawai Tetap
7. Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan
Lain kepada Mantan Pegawai
8. Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
9. Imbalan kepada Peserta Kegiatan
10. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang
bersifat berkesinambungan
11. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang
5,000,000 2.5% 125,000
tidak bersifat berkesinambungan
12. Penghasilan kepada Pegawai atau Pemberi
Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri
Jumlah

Terbilang : Seratus dua puluh lima ribu rupiah

*) Lihat petunjuk pengisian

Perhatian : Jakarta, 31 Juli 2014 . (4)
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang
dipotong di atas merupakan Angsuran atas
Pemotong Pajak (5)
Pajak Penghasilan yang terutang untuk tahun
pajak yang bersangkutan. Simpanlah bukti
pemotongan ini baik-baik untuk diperhitungkan N PW P : 0 2 - 4 5 6 - 2 3 4 - 5 - 0 0 7 - 0 0 0
sebagai kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh Orang
Nama : P T T E L E V I S I K E L U A R G A
Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila I N D O E S I A
diisi dengan lengkap dan benar.
Tanda tangan, nama dan cap
F.1.1.33.01 Jeremy Teti (6)
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
(F.1.1.33.01)

Petunjuk Umum:
Bukti Pemotongan PPh Pasal 21 menggunakan format yang dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu perlu diperhatikan
hal-hal berikut ini:
- Jika Wajib Pajak membuat sendiri formulir Bukti Pemtongan ini, jangan lupa untuk membuat tanda (segi empat hitam) di
keempat sudut kertas sebagai pembatas agar dokumen dapat di-scan.
- Kertas berukuran F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram.
- Kertas tidak boleh dilipat atau kusut.
- Kolom Identitas:
Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan komputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam kotak-
kotak yang disediakan.
Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan mesin ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan nama dan
alamat Wajib Pajak dapat ditulis dengan mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak paling kanan.
Contoh: Nama BUDI JAYA MULYA ATMAJA
- Kolom-kolom nilai rupiah atau US dollar harus diisi tanpa nilai desimal.
Contoh: dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00)
dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50)

(1) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak (KPP)

(2) Diisi dengan Nomor Bukti Pemotongan sesuai dengan urutan yang dibuat oleh Pemotong Pajak
(3) Diisi dengan Identitas Wajib Pajak yang di potong PPh Pasal 21
(4) Diisi dengan tanggal dibuatnya Bukti Pemotongan Pajak
(5) Diisi dengan identitas lengkap Pemotong Pajak
(6) Diisi dengan tanda tangan, nama dan cap Pemotong Pajak

Petunjuk Khusus:
Sesuai ketentuan Pasal 21 UU Pajak Penghasilan yang berlaku, bagi Wajib Pajak Orang Pribadi/Badan Dalam Negeri yang
membayarkan obyek Pajak Penghasilan 21 kepada Orang Pribadi Dalam Negeri, berkewajiban memotong PPh Pasal 21.
Saat memotong Pajak Penghasilan, Pemotong Pajak membuat Bukti Pemotongan ini (F.1.1.33.01) dalam rangkap 3 (tiga) yaitu:
Lembar ke 1 : Untuk Wajib Pajak (Penerima Penghasilan)
Sebagai bukti bahwa penerima penghasilan telah dipotong Pajak Penghasilan Pasal 21.
PPh Pasal 21 yang telah dipotong dapat dikreditkan dengan PPh yang Terutang pada SPT Tahunan PPh Orang
Pribadi.
Lembar ke 2 : Untuk Pemotong Pajak
Sebagai bukti bahwa Pemotong Pajak telah memenuhi kewajibannya sesuai dengan Pasal 21 UU
Pajak Penghasilan yang berlaku (diarsipkan sesuai dengan nomor urut).

Kolom 1 : Nomor, cukup jelas.

Kolom 2 : Jenis Penghasilan, cukup jelas.
Kolom 3 : Jumlah Penghasilan Bruto
Diisi dengan besarnya penghasilan yang dibayarkan.
Atas penghasilan bagi pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas yang tidak dibayar secara bulanan atau jumlah
kumulatifnya dalam 1 (satu) bulan kalender belum melebihi PTKP sebulan untuk diri Wajib Pajak sendiri, tidak
dilakukan pemotongan PPh Pasal 21 dalam hal penghasilan sehari atau rata-rata penghasilan sehari belum melebihi
bagian penghasilan yang tidak dilakukan pemotongan sebagaimana dimaksud dalam PPh Pasal 21 ayat (4) Undang-
Undang Pajak Penghasilan.
Kolom 4 : Tarif Lebih Tinggi 20 % (Tidak Ber-NPWP)
Jika pemotongan dilakukan terhadap Wajib Pajak yang tidak memiliki NPWP, isilah kotak dengan tanda X, namun
jika pemotongan dilakukan terhadap Wajib Pajak yang memiliki NPWP maka kosongkan kotak.
Kolom 5 : Tarif
Diisi dengan besarnya tarif yang berlaku.
Jika dikenakan pemotongan 20% lebih tinggi, maka isilah kolom tarif dengan 120% x besarnya tarif yang berlaku.
Kolom 6 : PPh yang Terutang
Diisi dengan jumlah PPh Pasal 21 yang dipotong, yaitu Kolom 3 x Kolom 5.