Masa Pajak
/ ###
2### 0
Bagian A Informasi Identitas Wajib Pajak
1 NPWP . . . - .
2 Nama WP
3 Alamat
Nomor
4 Telepon 5 Alamat Email
Jumlah Jumlah
Golongan Penerima
No Penerima Penghasilan Bruto
Penghasilan
Penghasilan (Rp)
6 Pegawai Tetap
7 Penerima Pensiun Berkala
8 Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
9 Distributor MLM
10 Petugas Dinas Luar Asuransi
11 Penjaja Barang Dagangan
12 Tenaga Ahli
Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang
13
tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
Mantan Pegawai yang Menerima Jasa Produksi,
14
Tantiem, Bonus atau Imbalan Lain
15 Pegawai yang Melakukan Penarikan Dana Pensiun
16 Peserta Kegiatan
Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang
17
Bersifat Berkesinambungan
Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat
18
Berkesinambungan
Pegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar
19
Negeri
Jumlah Bagian B
20
(Penjumlahan Angka 6 s.d. 19)
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang telah Disetor pada Masa Pajak Januari s.d. November
21
(Diisi hanya pada Masa Pajak Desember)
22 STP PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (hanya Pokok Pajak)
25 PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor (angka 20 angka 24)
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor pada SPT yang Dibetulkan
26
(merupakan pindahan dari Bagian B Angka 25 dari SPT yang Dibetulkan)
27 PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor karena pembetulan (angka 25 angka 26)
28 Kelebihan setor pada angka 25 atau angka 27 akan dikompensasikan ke Masa Pajak Tahun
Catatan:
Khusus Untuk Masa Pajak Desember, Jumlah Penghasilan Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka
6 sampai dengan angka 20 diisi jumlah kumulatif dalam Tahun Kalender yang bersangkutan.
Bagian C Objek Pajak Final
Jumlah Penerima Jumlah
Penghasilan Penghasilan Bruto
(Rp)
Golongan Penerima
No Penghasilan
(1) (2) (3) (4)
Penerima Uang Pesangon, Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan
29 Hari Tua atau Jaminan Hari Tua, dan Pembayaran Lain
Sejenis yang Dibayarkan Sekaligus
Bagian D Lampiran
a) Surat Setoran Pajak ____ lembar b) Surat Setoran Pajak PPh Pasal 21 c) Surat Kuasa Khusu
DTP
d) Daftar Bukti Pemotongan Pajak e) Daftar Bukti Pemotongan Pajak f) Formulir 1721 I
Penghasilan Tidak Final Penghasilan Final (Disampaikan han
Pajak Desember)
Nama
NPWP . . . - .
Tanda Tangan Tanggal (dd/mm/yyyy) Tanggal (dd/mm/y
/ / ___/___/___
Dalam ketentuan baru ini, tarif pemotongan PPh Pasal 21 adalah dengan menggunakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU PPh atas penghasilan yang di
1. Pegawai tetap.
2. Penerima pensiun yang dibayarkan secara bulanan.
3. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas yang dibayarkan secara bulanan.
4. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas berupa upah harian, upah mingguan, upah satuan, upah borongan dan uang saku harian yang tidak
dibayarkan secara bulanan.
5. Bukan pegawai yang menerima pembayaran yang bersifat tidak berkesinambungan.
6. Peserta kegiatan setiap kali menerima pembayaran yang bersifat utuh dan tidak dipecah.
7. Bukan pegawai yang menerima imbalan yang berkesinambungan.
8. Anggota dewan komisaris atau dewan pengawas yang tidak merangkap sebagai pegawai tetap yang menerima atau memperoleh honorarium ata
imbalan yang bersifat tidak teratur.
9. Mantan pegawai yang menerima atau memperoleh jasa produksi, tantiem, gratifikasi, bonus atau imbalan lain yang bersifat tidak teratur.
10. Peserta program pensiun yang berstatus sebagai pegawai yang melakukan penarikan Dana Pensiun.
(Pasal 13, 14, 15 dan 16 PMK 252/PMK.03/2008)
PTKP Bagi orang pribadi bukan Pegawai seperti petugas dinas luar asuransi yang tidak berstatus sebagai pegawai, distributor MLM atau direct
dagangan yang tidak berstatus pegawai atau penerima penghasilan lainnya yang menerima penghasilan dari pemotong PPh Pasal 21 secara berkesina
Syarat bagi penerima penghasilan bukan pegawai untuk mendapatkan pengurangan PTKP yaitu orang pribadi bukan pegawai penerima penghasilan
NPWP (untuk wanita kawin, maka suaminya harus memiliki NPWP) dan memberikan fotokopi kartu NPWP miliknya (atau milik suaminya, bagi wanita k
PPh Pasal 21. (Pasal 12 PMK 252/PMK.03/2008).
BIAYA JABATAN
Biaya Jabatan ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 6.000.000,00 setahun atau Rp 500.000,00 sebulan.
Biaya Pensiun ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 2.400.000,00 setahun atau Rp 200.000,00 sebulan.
(Pasal 1 PMK 250/PMK.03/2008)
1721
(Bulan/Tahun)
Jumlah
Pajak Terutang
(Rp)
(5)
Catatan:
(5)
n D Lampiran
Surat Kuasa Khusus/Surat Keterangan Kematian
Formulir 1721 I
(Disampaikan hanya pada Masa
Pajak Desember)
Langsung dari WP
Melalui Pos
___/___/_____
nakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU PPh atas penghasilan yang diterima oleh:
guan, upah satuan, upah borongan dan uang saku harian yang tidak
ang tidak berstatus sebagai pegawai, distributor MLM atau direct selling, penjaja barang
menerima penghasilan dari pemotong PPh Pasal 21 secara berkesinambungan.
gan PTKP yaitu orang pribadi bukan pegawai penerima penghasilan tersebut harus memiliki
an fotokopi kartu NPWP miliknya (atau milik suaminya, bagi wanita kawin) kepada pemotong
dan pegawai tidak tetap lainnya sampai dengan jumlah Rp 150.000,00 sehari tidak dipotong
elebihi Rp 1.320.000,00 (jika upah harian tersebut diakumulasikan selama sebulan) atau jika
254/PMK.03/2008).
ak memiliki NPWP, dikenakan Pemotongan PPh Pasal 21 dengan tarif yang lebih tinggi 20%
g dipotong tarifnya menjadi 120% dari jumlah PPh Pasal 21 yang seharusnya dipotong.
tidak final.
Departemen
Keuangan RI
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK 172
PENGHASILAN
Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun K
Jenderal UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
Pajak PENERIMA PENSIUN BERKALA
A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA
MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
Penghasilan Bruto
No NPWP Nama Wajib Pajak
(Rupiah)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
-
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20)
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
-
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP . Orang
C. Jumlah (A1 + B) -
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1721 - I
Tahun Kalender
PPh Pasal 21
dan/atau Pasal 26
Terutang
(Rupiah)
(5)
A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA
MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
Penghasilan Bruto
No NPWP Nama Wajib Pajak
(Rupiah)
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
-
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20)
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
-
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP . Orang
C. Jumlah (A1 + B) -
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1721 - I Departemen
Keuangan RI
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN
Tahun Kalender Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Jenderal UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
Pajak PENERIMA PENSIUN BERKALA
A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASIL
MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PPh Pasal 21
dan/atau Pasal 26
No NPWP Nama Wajib Pajak
Terutang
(Rupiah)
(5) (1) (2) (3)
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
-
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20)
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP . Orang
- C. Jumlah (A1 + B)
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yan
- -
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yan
-
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP . Orang
- - C. Jumlah (A1 + B)
ENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUK
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK 1721 - I
PENGHASILAN
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun Kalender
UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
PENERIMA PENSIUN BERKALA
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
HT/JHT yang A1. Pegawai Tetap dan Pe
- -
nomor 1 s.d. 20) Penghasilan Netonya
HT/JHT yang B. Pegawai Tetap dan Pe
-
. Orang Penghasilan Netonya
+ B) - - C.
Halaman ke
GAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PPh Pasal 21
Penghasilan Bruto dan/atau Pasal 26
NPWP Nama Wajib Pajak
(Rupiah) Terutang
(Rupiah)
(2) (3) (4) (5)
Jumlah (A1 + B) - -
5 dari 0 Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Departemen
Keuangan RI
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK 172
PENGHASILAN
Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun K
Jenderal UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
Pajak PENERIMA PENSIUN BERKALA
A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA
MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
Penghasilan Bruto
No NPWP Nama Wajib Pajak
(Rupiah)
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
-
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20)
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
-
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP . Orang
C. Jumlah (A1 + B) -
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1721 - I Departemen
Keuangan RI
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN
Tahun Kalender Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Jenderal UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
Pajak PENERIMA PENSIUN BERKALA
A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASIL
MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PPh Pasal 21
dan/atau Pasal 26
No NPWP Nama Wajib Pajak
Terutang
(Rupiah)
(5) (1) (2) (3)
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
-
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20)
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP . Orang
- C. Jumlah (A1 + B)
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yan
- -
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yan
-
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP . Orang
- - C. Jumlah (A1 + B)
ENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUK
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK 1721 - I
PENGHASILAN
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun Kalender
UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
PENERIMA PENSIUN BERKALA
Jumlah (A1 + B) - -
MULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Departemen
1721 - II
Keuangan RI
Direktorat DAFTAR PERUBAHAN PEGAWAI MASA PAJAK
Jenderal TETAP (Bulan/Tahun)
Pajak
/ 2 0
PPh Pasal 21
Penghasilan Bruto Dan/Atau Pasal
No NPWP Nama Wajib Pajak
(Rupiah) 26 Terutang
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
4.
5.
Status Karyawan
1.
2.
3.
4.
5.
Tanggal
No NPWP Nama Wajib Pajak
Terdaftar
1.
2.
3.
4.
5.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Departemen
1721 - T
Keuangan RI DAFTAR PEGAWAI MASA PAJAK
Direktorat TETAP/PENERIMA PENSIUN (Bulan/Tahun)
Jenderal BERKALA
Pajak / 2 0
Status Karyawan
No NPWP* Nama Wajib Pajak (TK, K, K/I, Jumlah Tanggungan
PH, HB)
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
* Untuk Pegawai yang tidak memiliki NPWP, maka kolom NPWP dikosongkan
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak
NOMOR : (2)
N PW P : - - - - - (3)
Alamat :
Tarif lebih
Jumlah Penghasilan Bruto tinggi 20% PPh yang Terutang
No. Jenis Penghasilan Tarif
(Rp) (Tidak Ber-
NPWP)
(Rp)
Terbilang :
*) Lihat petunjuk pengisian
Perhatian : ., . 20 . (4)
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang dipotong di atas
merupakan Angsuran atas Pajak Penghasilan yang terutang Pemotong Pajak (5)
untuk tahun pajak yang bersangkutan. Simpanlah bukti
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah
Halaman ke dari Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
MASA PAJAK
(Bulan/Tahun)
2 0
(6) (7)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah
Halaman ke dari Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
MASA PAJAK Departemen DAFTAR BUKTI
(Bulan/Tahun)
Keuangan RI PEMOTONGAN
Direktorat PAJAK PENGHASILAN
2 0 Jenderal PASAL 21 DAN/ATAU
Pajak PASAL 26 (TIDAK FINAL)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah
Halaman ke dari Halaman
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah
Halaman ke dari Halaman
ENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCU
DAFTAR BUKTI MASA PAJAK
PEMOTONGAN (Bulan/Tahun)
PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 DAN/ATAU / 2 0
PASAL 26 (TIDAK FINAL)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
mlah
Halaman ke
Jumlah
dari Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Departemen DAFTAR BUKTI MAS
Keuangan RI PEMOTONGAN (B
Direktorat PAJAK PENGHASILAN
Jenderal PASAL 21 DAN/ATAU
Pajak PASAL 26 (TIDAK FINAL)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah
Halaman ke dari Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK IN
MASA PAJAK Departemen DAFTAR BUKTI
(Bulan/Tahun)
Keuangan RI PEMOTONGAN
Direktorat PAJAK PENGHASILAN
/ 2 0 Jenderal PASAL 21 DAN/ATAU
Pajak PASAL 26 (TIDAK FINAL)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah
Halaman ke dari Halaman
ENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SEND
KTI MASA PAJAK Departemen
AN (Bulan/Tahun)
Keuangan RI
SILAN Direktorat
ATAU / 2 0 Jenderal
FINAL) Pajak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah
Halaman ke dari Halaman
UAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK ME
DAFTAR BUKTI MASA PAJAK
PEMOTONGAN (Bulan/Tahun)
PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 DAN/ATAU / 2 0
PASAL 26 (TIDAK FINAL)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah
Halaman Halaman ke
TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FO
Departemen DAFTAR BUKTI MASA PAJAK
Keuangan RI PEMOTONGAN (Bulan/Tahun)
Direktorat PAJAK PENGHASILAN
Jenderal PASAL 21 DAN/ATAU / 2
Pajak PASAL 26 (TIDAK FINAL)
Jumlah
Halaman ke dari Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak
NOMOR : (2)
N PW P : - - - - - (3)
Alamat :
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto Tarif PPh yang dipotong
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Uang Pesangon, Uang
Tebusan Pensiun, Tunjangan
Hari Tua/Jaminan Hari Tua
yang dibayarkan sekaligus.
2. Honor & Imbalan lain yang
dibebankan kepada APBN
atau APBD yang diterima
oleh PNS, Anggota TNI/
POLRI dan Pensiunan.
JUMLAH
Terbilang :
*) Lihat petunjuk pengisian
., . 20 . (4)
Pemotong Pajak (5)
N PW P : - - - - -
Nama :
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang Tanda tangan, nama dan cap
dipotong di atas bukan merupakan kredit
pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah ......................................................... (6)
apabila diisi dengan lengkap dan benar.
F.1.1.33.02
DAFTAR BUKTI
Departemen
PEMOTONGAN MASA PAJAK
Keuangan RI
Direktorat PAJAK PENGHASILAN (Bulan/Tahun)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah
Halaman ke dari Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1721 - A1
TAHUN KALENDER
FORMULIR 1. Lembar 1 untuk Pegawai
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI
2 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI TUA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR URUT :
STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING
2. TUNJANGAN PPh 2
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 6
7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7
PENGURANGAN :
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10
22. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 22
NAMA LENGKAP
NPWP
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai
1721 - A2
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR
NPWP BENDAHARA :
NAMA BENDAHARA
RIN :
CIA
NAMA PEGAWAI
N / PENSIUNAN :
PEN
GHA
NIP / NRP :
SIL
NPWP ANPEGAWAI / PENSIUNAN :
DAN
ALAMAT PEN
PEGAWAI / PENSIUNAN :
GHI
TUN :
GAN
PANGKATPPh/ GOLONGAN :
PAS
AL
JABATAN :
21
SEB
STATUS DAN JENIS KELAMIN : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
AGA
JUMLAH I TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/
BER
IKU
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : S.D
T:
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH
PENGHASILAN BRUTO :
2. TUNJANGAN ISTERI 2
3. TUNJANGAN ANAK 3
7. TUNJANGAN BERAS 7
8. TUNJANGAN KHUSUS 8
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9
PENGURANGAN
NAMA :
NIP/NRP :
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI