Nama Nilai Pembelian DPP

Toko Sinar Elektronik 150 x Rp. 971.250.000 = 145.687.500.000 111,211,832,061

CV Astra 100 x Rp. 6.105.000 = 610.500.000 550,000,000

Total 146,298,000,000 111,761,832,061

Nama Rekanan DPP PPh yang dipungut

CV Indah 210,000,000 210,000.00
Noval Pratama 175,000,000 175,000.00
UD Jaya 770,270,270 770,270.27
UD Permata 500,000,000 1,500,000.00
PT Tiga Roda 750,000,000 1,875,000.00

Total 2,405,270,270 4,530,270.27

PPh yang dipungut
1,668,177,481
8,250,000

1,676,427,481

PPN
23,100,000
19,250,000
84,729,730
55,000,000
82,500,000

264,579,730
 DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA x SPT Normal
KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 SPT Pembetulan Ke-

DIREKTORAT
Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemungutan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 22 1 1 / 2 0 1 6

BAGIAN A. IDENTITAS PEMUNGUT PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0 1 9 9 9 8 8 8 7 - 5 0 8 0 0 0
2. Nama : P T K E R T A S I N D O
3. Alamat : S E M A R A N G

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

Nilai Objek Pajak PPh yang Dipungut

Uraian KAP/KJS
(Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4)
1. Badan Usaha Industri/Eksportir 411122/100 2,405,270,270.27 4,530,270.27
2. Penjualan Barang yang tergolong Sangat Mewah 411122/403
3. Pembelian Barang Oleh Bendaharawan/Badan
Tertentu Yang Ditunjuk 411122/100
4. Nilai Impor Bank Devisa/Ditjen Bea dan Cukai*)
a. API 411122/100
b. Non API 411122/100
5. Hasil Lelang (Ditjen Bea dan Cukai) 411122/100
6. Penjualan Migas Oleh Pertamina / Badan Usaha
Selain Pertamina
a. SPBU/Agen/Penyalur (Final) 411122/401
b. Pihak lain (Tidak Final) 411122/100
7. ………………………………………………………………
JUMLAH 4,530,270.27

Terbilang EMPAT JUTA LIMA RATUS TIGA PULUH RIBU DUA RATUS TUJUH PULUH RUPIAH
*) Coret yang tidak perlu

BAGIAN C. LAMPIRAN

1. Daftar Surat Setoran Pajak PPh Pasal 22 (Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan
Pertamina/Badan Usaha selain Pertamina).
2. Surat Setoran Pajak (SSP) yang disetor oleh importir atau Pembeli Barang sebanyak: lembar
(Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan Pertamina/Badan Usaha Selain Pertamina).
3. X SSP yang disetor oleh Pemungut Pajak sebanyak: 3 lembar
(Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu, Ditjen Bea dan Cukai).
4. Daftar Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Importir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai).
5. Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai).
6. Daftar rincian penjualan dan retur penjualan (dalam hal ada penjualan retur).
7. Risalah lelang (dalam hal pelaksanaan lelang).
8. Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan Diisi Oleh Petugas
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya SPT Masa Diterima:
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. Langsung dari WP
X PEMUNGUT PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos
Tanggal

Nama A R I E F N U R H A S A N
NPWP 6 4 3 1 1 4 5 6 9 - 5 4 1 0 0 0 0 tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 3 0 1 1 2 0 1 6 Tanda Tangan TTD

ARIEF NUR HASAN tanggal bulan tahun
F.1.1.32.02 Lampiran III.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA x SPT Normal
KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 SPT Pembetulan Ke-

DIREKTORAT
Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemungutan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 22 1 1 / 2 0 1 6

BAGIAN A. IDENTITAS PEMUNGUT PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0 6 2 2 2 3 3 5 5 - 5 4 1 0 0 0
2. Nama : D I N A S P E N D I D I K A N X X X
3. Alamat : J L. X X X X X

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

Nilai Objek Pajak

Uraian KAP/KJS PPh yang Dipungut (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4)
1. Badan Usaha Industri/Eksportir 411122/100
2. Penjualan Barang yang tergolong Sangat Mewah 411122/403
3. Pembelian Barang Oleh Bendaharawan/Badan 111,761,832,061.00 1.676.427.481
Tertentu Yang Ditunjuk 411122/100
4. Nilai Impor Bank Devisa/Ditjen Bea dan Cukai*)
a. API 411122/100
b. Non API 411122/100
5. Hasil Lelang (Ditjen Bea dan Cukai) 411122/100
6. Penjualan Migas Oleh Pertamina / Badan Usaha
Selain Pertamina
a. SPBU/Agen/Penyalur (Final) 411122/401
b. Pihak lain (Tidak Final) 411122/100
7. ………………………………………………………………
JUMLAH 1.676.427.481
Terbilang SATU MILIAR ENAM RATUS TUJUH PULUH ENAM JUTA EMPAT RATUS DUA PULUH TUJUH RIBU EMPAT RATUS DELAPAN PULUH SATU RUPIAH
*) Coret yang tidak perlu

BAGIAN C. LAMPIRAN

1. Daftar Surat Setoran Pajak PPh Pasal 22 (Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan
Pertamina/Badan Usaha selain Pertamina).
2. Surat Setoran Pajak (SSP) yang disetor oleh importir atau Pembeli Barang sebanyak: lembar
(Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan Pertamina/Badan Usaha Selain Pertamina).
3. X SSP yang disetor oleh Pemungut Pajak sebanyak: 3 lembar
(Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu, Ditjen Bea dan Cukai).
4. Daftar Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Importir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai).
5. Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai).
6. Daftar rincian penjualan dan retur penjualan (dalam hal ada penjualan retur).
7. Risalah lelang (dalam hal pelaksanaan lelang).
8. Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan Diisi Oleh Petugas
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya SPT Masa Diterima:
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. Langsung dari WP
X PEMUNGUT PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos
Tanggal

Nama A R I E F N U R H A S A N
NPWP 6 4 3 1 1 4 5 6 9 - 5 4 1 0 0 0 0 tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 1 5 0 3 2 0 1 6 Tanda Tangan TTD

ARIEF NUR HASAN tanggal bulan tahun

F.1.1.32.02 Lampiran III.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I. Masa Pajak
DAFTAR BUKTI PEMUNGUTAN
DIREKTORAT PPh PASAL 22 0 3 / 2 0 1 6
JENDERAL PAJAK

Bukti Pemungutan Nilai Obyek Pajak PPh yang

No. NPWP Nama
Nomor Tanggal (Rp) Dipungut (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 01. dst TOKO SINAR ELEKTRONIK 11/Ps22/11/16 05/03/2016 111,211,832,061.00 1,668,177,480.92

2 01. dst CV ASTRA 12/Ps22/11/17 15/03/2016 550,000,000.00 8,250,000.00
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
dst.
JUMLAH 1,676,427,480.92

X PEMUNGUT PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 2 0

Nama A R I E F N U R H A S A N tanggal bulan tahun

NPWP 6 3 3 1 1 4 5 6 9 - 5 4 1 0 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

D.1.1.32.04 Lampiran III.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I. Masa Pajak
DAFTAR BUKTI PEMUNGUTAN
DIREKTORAT PPh PASAL 22 1 1 / 2 0 1 6
JENDERAL PAJAK

Bukti Pemungutan Nilai Obyek Pajak PPh yang

No. NPWP Nama
Nomor Tanggal (Rp) Dipungut (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 01. dst CV. INDAH 41/Ps22/11/16 02/11/2016 210,000,000.00 210,000.00

2 01. dst NOVAL PRATAMA 42/Ps22/11/17 14/11/2016 175,000,000.00 175,000.00
3 01. dst UD JAYA TERUS 43/Ps22/11/18 20/11/2016 770,270,270.00 770,270.27
4 01. dst UD PERMATA 44/Ps22/11/19 24/11/2016 500,000,000.00 1,500,000.00
5 01. dst PT TIGA RODA 45/Ps22/11/20 30/11/2016 750,000,000.00 1,875,000.00
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
dst.
JUMLAH 4,530,270.27

X PEMUNGUT PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 2 0

Nama A R I E F N U R H A S A N tanggal bulan tahun

NPWP 6 3 3 1 1 4 5 6 9 - 5 4 1 0 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

D.1.1.32.04 Lampiran III.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemungut Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
KPP Pratama Semarang Barat (1)

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22

(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)
Nomor : 41/Ps_22/11/2016 (2)

NPWP : 7 8 - 4 5 7 - 4 4 4 - 5 - 6 2 5 - 0 0 0 (3)

Nama : P T T I G A R O D A

Alamat : J L X X X X X

Tarif Lebih
Tinggi Tarif Pajak yang Dipungut
No. Uraian Harga (Rp) 100% (Tdk (%) (Rp)
ber-NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jenis Industri : Penjualan Bruto :
1. Semen 750.000.000 0,25% 1.875.000

2. Kertas

3. Baja

4. Otomotif

5. ……………………………..

6. ……………………………..
Penjualan Barang yang Tergolong
Sangat Mewah Harga Jual :
7. ……………………………..

Industri/Eksportir : Pembelian Bruto :

8. Sektor ……………………….

9. Sektor ……………………….

Badan Tertentu Lainnya :

10. ……………………………..

11. ……………………………..
JUMLAH 750.000.000 1.875.000
Terbilang : SATU JUTA DELAPAN RATUS TUJUH PULUH LIMA RIBU RUPIAH

SEMARANG, 02 NOVEMBER 2016(4)

Pemungut Pajak (5)

NPWP : 0 1 - 9 9 9 - 8 8 8 - 7 - 5 0 8 - 0 0 0

Nama : P T K E R T A S I N D O

Perhatian
1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Cap
merupakan pembayaran di muka atas PPh
yang terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutan PT KERTASINDO
ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh. ARIEF NUR HASAN
2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04 Lampiran III.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemungut Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
KPP Pratama Semarang Barat (1)

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22

(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)
Nomor : 41/Ps_22/11/2016 (2)

NPWP : 7 8 - 4 5 7 - 4 4 4 - 5 - 6 2 5 - 0 0 0 (3)

Nama : U D P E R M A T A

Alamat : J L X X X X X X

Tarif Lebih
Tinggi Tarif Pajak yang Dipungut
No. Uraian Harga (Rp) 100% (Tdk (%) (Rp)
ber-NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jenis Industri : Penjualan Bruto :
1. Semen

2. Kertas

3. Baja 500.000.000 0,3% 1.500.000

4. Otomotif

5. ……………………………..

6. ……………………………..
Penjualan Barang yang Tergolong
Sangat Mewah Harga Jual :
7. ……………………………..

Industri/Eksportir : Pembelian Bruto :

8. Sektor ……………………….

9. Sektor ……………………….

Badan Tertentu Lainnya :

10. ……………………………..

11. ……………………………..
JUMLAH 500.000.000 1.500.000
Terbilang : SATU JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

SEMARANG, 02 NOVEMBER 2016(4)

Pemungut Pajak (5)

NPWP : 0 1 - 9 9 9 - 8 8 8 - 7 - 5 0 8 - 0 0 0

Nama : P T K E R T A S I N D O

Perhatian
1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Cap
merupakan pembayaran di muka atas PPh
yang terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutan PT KERTASINDO
ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh. ARIEF NUR HASAN
2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04 Lampiran III.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemungut Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
KPP Pratama Semarang Barat (1)

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22

(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)
Nomor : 41/Ps_22/11/2016 (2)

NPWP : 6 8 - 4 5 3 - 6 6 6 - 5 - 6 2 5 - 0 0 0 (3)

Nama : U D J A Y A

Alamat : J L K O T A L A M A 1 4 Y O G Y A K A R T A

Tarif Lebih
Tinggi Tarif Pajak yang Dipungut
No. Uraian Harga (Rp) 100% (Tdk (%) (Rp)
ber-NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jenis Industri : Penjualan Bruto :
1. Semen

2. Kertas 770.270.270 0,1% 770.270,27

3. Baja

4. Otomotif

5. ……………………………..

6. ……………………………..
Penjualan Barang yang Tergolong
Sangat Mewah Harga Jual :
7. ……………………………..

Industri/Eksportir : Pembelian Bruto :

8. Sektor ……………………….

9. Sektor ……………………….

Badan Tertentu Lainnya :

10. ……………………………..

11. ……………………………..
JUMLAH 770.270.270 770.270,27
Terbilang : TUJUH RATUS TUJUH PULUH RIBU DUA RATUS TUJUH PULUH RUPIAH

SEMARANG, 02 NOVEMBER 2016(4)

Pemungut Pajak (5)

NPWP : 0 1 - 9 9 9 - 8 8 8 - 7 - 5 0 8 - 0 0 0

Nama : P T K E R T A S I N D O

Perhatian
1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Cap
merupakan pembayaran di muka atas PPh
yang terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutan PT KERTASINDO
ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh. ARIEF NUR HASAN
2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04 Lampiran III.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemungut Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
KPP Pratama Semarang Barat (1)

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22

(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)
Nomor : 41/Ps_22/11/2016 (2)

NPWP : 6 8 - 5 5 5 - 5 5 4 - 5 - 5 0 8 - 0 0 0 (3)

Nama : N O V A L P R A T A M A

Alamat : J L E L A N G 1 0 M A G E L A N G

Tarif Lebih
Tinggi Tarif Pajak yang Dipungut
No. Uraian Harga (Rp) 100% (Tdk (%) (Rp)
ber-NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jenis Industri : Penjualan Bruto :
1. Semen

2. Kertas 175.000.000 0,1% 175.000

3. Baja

4. Otomotif

5. ……………………………..

6. ……………………………..
Penjualan Barang yang Tergolong
Sangat Mewah Harga Jual :
7. ……………………………..

Industri/Eksportir : Pembelian Bruto :

8. Sektor ……………………….

9. Sektor ……………………….

Badan Tertentu Lainnya :

10. ……………………………..

11. ……………………………..
JUMLAH 175.000.000 175.000
Terbilang : SERATUS TUJUH PULUH LIMA RIBU RUPIAH

SEMARANG, 14 NOVEMBER 2016(4)

Pemungut Pajak (5)

NPWP : 0 1 - 9 9 9 - 8 8 8 - 7 - 5 0 8 - 0 0 0

Nama : P T K E R T A S I N D O

Perhatian
1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Cap
merupakan pembayaran di muka atas PPh
yang terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutan PT KERTASINDO
ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh. ARIEF NUR HASAN
2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04 Lampiran III.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemungut Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
KPP Pratama Semarang Barat (1)

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22

(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)
Nomor : 41/Ps_22/11/2016 (2)

NPWP : 0 1 - 3 3 3 - 4 4 4 - 5 - 5 0 8 - 0 0 0 (3)

Nama : C V I N D A H

Alamat : J L A L A M A N D A 1 2 S E M A R A N G

Tarif Lebih
Tinggi Tarif Pajak yang Dipungut
No. Uraian Harga (Rp) 100% (Tdk (%) (Rp)
ber-NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jenis Industri : Penjualan Bruto :
1. Semen

2. Kertas 210.000.000 0,1% 210.000

3. Baja

4. Otomotif

5. ……………………………..

6. ……………………………..
Penjualan Barang yang Tergolong
Sangat Mewah Harga Jual :
7. ……………………………..

Industri/Eksportir : Pembelian Bruto :

8. Sektor ……………………….

9. Sektor ……………………….

Badan Tertentu Lainnya :

10. ……………………………..

11. ……………………………..
JUMLAH 210.000.000 210.000
Terbilang : DUA RATUS SEPULUH RIBU RUPIAH

SEMARANG, 20 NOVEMBER 2016(4)

Pemungut Pajak (5)

NPWP : 0 1 - 9 9 9 - 8 8 8 - 7 - 5 0 8 - 0 0 0

Nama : P T K E R T A S I N D O

Perhatian
1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Cap
merupakan pembayaran di muka atas PPh
yang terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutan PT KERTASINDO
ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh. ARIEF NUR HASAN
2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04 Lampiran III.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009